Научни доказателства за намален риск: подходът за оценка на Филип Морис Интернешънъл

Общ преглед

В света има близо 1 милиард пълнолетни пушачи. Пушенето причинява редица сериозни заболявания (в т.ч. сърдечносъдови заболявания, рак на белия дроб и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ)), а тютюневият дим се счита за причинител на близо шест милиона смъртни случаи годишно ⁽¹⁾. Отказът от пушене несъмнено е най-ефективната стратегия пушачите да намалят риска от вредни последствия и заболявания и от много години основните подходи за намаляване на вредата, свързана с цигарите, поставят ударението върху предотвратяване на пропушването и насърчаване на отказа от пушене. Въпреки значителния напредък от 1980 г. насам в намаляването на процента на ежедневно пушене, броят на пушачите стабилно нараства и някои предварителни данни сочат увеличение на процента пушачи сред мъжете ⁽²⁾.

В този контекст е налице нова възможност за намаляване на вредата от употребата на горими тютюневи изделия, а именно пълнолетните пушачи, които биха продължили да пушат, да преминат на по-малко вредни продукти със значително намалени концентрации на токсични и вредни вещества в сравнение с цигарите. Този подход, известен като намаляване на вредата от тютюна, бързо набира подкрепа сред широк кръг от заинтересовани страни (в т.ч. организации за опазване на общественото здраве, здравни специалисти и регулаторни органи) в много държави и допълва действащите стратегии за намаляване на тютюнопушенето ⁽³⁾.

Пушенето е зависимост от никотина и придобит навик, който се задейства от разнообразни стимули от средата, а пушачите изпитват наслада от ритуалите, свързани с пушенето. ⁽⁴⁾

В нашия научноизследователски център 400 учени от световна класа от 30 научни области (в т.ч. токсикология, биология на системи и медицина) работят активно за разработването и оценката на негорими никотинови и тютюневи изделия с потенциал за значително намален индивидуален риск в сравнение с цигарите, които да удовлетворят пушачите, като се доближават в най-голяма степен до вкуса, удоволствието и ритуала на пушенето на цигари.

Рамка за научна оценка

Основна цел на нашите усилия пълнолетните  пушачи, които в противен случай биха продължили да пушат, да преминат на ПНР, е намаляване на риска от заболявания, свързани с пушенето и постигане на рисков профил, близък до този при спиране на пушене, който се определя от Американския институт по медицина ⁽⁵⁾ като „златния стандарт“ за оценка на риска.

В тази обща рамка нашият подход за научна оценка на ПНР ⁽⁶⁾ е задълбочен, систематичен и включва няколко етапа. Програмата ни за научна оценка (показана на графиката по-долу) се състои от пет стъпки, чиято цел е събиране на пет вида научни доказателства.

Тези научни данни са от ключово значение, за да се докаже, че новите изделия, съдържащи тютюн и/или никотин, значително намаляват вредата и риска от заболявания, свързани с пушенето за отделните пушачи и имат положителен ефект за здравето на населението като цяло, което се извършва чрез сравнение на резултатите при пушачи и непушачи, и спрямо продължителното пушене.

Нашата програма е съобразена с проекта за указания на Агенцията по храни и лекарства на САЩ (АХЛ) относно заявленията за одобряване на тютюневи изделия с модифициран риск (ТИМР). Ние провеждаме своите изследвания при спазване на международни стандарти и практики като международно признатите Добри лабораторни практики (ДЛП) и Добри клинични практики (ДКЛ).

Разработване на продуктови платформи

На този етап от оценката се извършва проверка дали продуктът е произведен при спазване на стандартите за качество и дали са налице достатъчно данни относно параметрите на работа на продукта. Това описание на продукта позволява да се определят спецификациите му. Всички продукти, които преминават през следващите етапи на оценка, както и тези, които се пускат на пазара, трябва да отговарят на приетите спецификации.

Анализира се и химическият състав на аерозола, образуван при употреба на ПНР, с цел да се измери количествено намаленото формиране на вредни и потенциално вредни вещества (ВПВВ) в сравнение с референтна цигара (известна като 3R4F), разработена от Университета на Кентъки ⁽⁷⁾. Този анализ е необходим и за да се оцени дали ПНР образуват нови потенциално вредни вещества.

На анализ се подлагат и твърдите частици в аерозола, за да се провери

i) дали аерозолът има сходно разпределение на частиците по размер, като това в цигарения дим с оглед да се осигури сходно освобождаване на никотин в аерозола и

ii) значително намаление или отсъствие на неразтворими твърди частици спрямо цигарения дим.

И накрая се прави анализ на въздействието на употребата на ПНР върху качеството на въздуха в затворени помещения, за да се оцени то в сравнение с това при употребата на цигари ⁽⁸⁾ и спрямо национални и международни стандарти за излагане на токсини в околната среда (напр. Европейска агенция за безопасни и здравословни условия на труд, 2006 г.) ⁽⁹⁾. Тези изследвания на средата се провеждат при контролирани и близки до реалните условия на база на строителни стандарти ⁽¹⁰⁾.

Токсикологична оценка

На този етап от оценката на ПНР се определя дали намаленото формиране на ВПВВ води до намалена токсичност и риск в лабораторни модели. Провеждат се in vitro и in vivo токсикологични анализи ⁽⁷⁾. Първо се прилагат трите стандартни теста за in vitro анализ (тест с поглъщане на неутрално червено, тест за бактериална мутагенност (тест на Еймс) и тест с миши лимфом), за да се измери цитотоксичноста и генотоксичността на аерозола от ПНР в сравнение с дима от референтна цигара 3R4F. След това се изследва in vivo токсичността при вдишване на аерозол от ПНР, като се прилагат насоките на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие ⁽¹¹⁾.

Разработили сме и подход, свързан с токсикология на системите, за да определим дали намалената токсичност води до намален риск в лабораторни модели. Токсикологията на системите се прилага, за да се идентифицират биологичните механизми, които цигареният дим променя и тези резултати след това се използват за съставяне на мрежови биологични модели. Тези модели се използват за анализ на базите данни, събрани при оценка на продукта, и това дава възможност да се сравнят измененията в мрежите, предизвикани от аерозола от ПНР с тези, предизвикани от цигарения дим. Освен това този подход дава възможност за количествено сравнение на общия биологичен ефект от излагането в контекста на токсикологични крайни точки и крайни точки за риск от заболявания ⁽¹²⁾.

Клинична оценка

Провеждат се клинични проучвания, чиято цел е да се оцени фармакокинетичният (ФК) профил на никотина и произтичащите от него фармакодинамични (ФД) ефекти от ПНР, както и дали употребата на ПНР води до намалено излагане на ВПВВ при пълнолетни пушачи в сравнение с пушенето на цигари.

В допълнение чрез проучвания, продължаващи от 3 месеца до 1 година, е възможно да се провери дали намаленото излагане води до положителна промяна в крайните точки за клиничен риск при пушене, а оттам и да се докаже, че намаленото излагане води до намален риск.

Проучване на възприемане и поведение

Потенциалът на ПНР за положително въздействие върху населението като цяло може да бъде ограничен или намален, ако продуктът е привлекателен за голям брой непушачи или бивши пушачи. Това е възможно, ако непушачите го възприемат като безрисков и като преходно изделие, водещо до употреба на тютюн, дори и под формата на тютюневи изделия със значително намален риск.

В този контекст ние сме разработили програма от проучвания за оценка на възприемане и поведение, чиято цел е

(i) формулиране на разбираеми и научно обосновани послания към потребителите,

(ii) оценка доколко различни групи потребители разбират посланията и риска, свързан със СНТ,

(iii) оценка доколко СНТ е подходящ заместител на цигарите според пълнолетните пушачи.

Следпазарни проучвания и наблюдение

Необходимо е също така да бъдат проведени проучвания след пускане на продукта на пазара, за да се получи информация за това как реално се използва продуктът и от кого. На практика тези проучвания се правят с цел да се потвърдят резултатите от предпазарните проучвания на възприемане и поведение и да се гарантира, че пуснатите на пазара ПНР не са привлекателни за значителен брой непушачи или бивши пушачи, както и че голям брой пълнолетни пушачи преминават напълно към ПНР.

 За тази цел се осъществяват проучвания на моментното състояние, които измерват дела на употреба на изделия с тютюн и никотин сред населението след пускането им на пазара, както и кохортни проучвания, чрез които се анализира поведението на пушачите, преминали на ПНР.

Провеждат се и допълнителни клинични проучвания, чрез които да се определят здравните ефекти от преминаване към ПНР в сравнение с продължаващо пушене и с отказ от пушене.

Освен това се изпълняват и мерки за пасивно наблюдение с цел да се съберат данни за вредни ефекти при употребата на новите изделия, съобщени от потребители.

Източници

1.  World Health Organization. WHO Report on the global tobacco epidemic, 2015.              Available             online                @http://www.who.int/tobacco/global_report/2015/report/en/

2. Ng, M, Freeman, MK, Fleming, TD et al. Smoking prevalence and cigarette consumption in 187 countries, 1980-2012. JAMA. 2014; 311: 183–192

3. Royal College of Physicians (2016) Nicotine without smoke: Tobacco harm reduction. London: RCP.

4. Fagerström KO and Eissenberg T (2012) Dependence on tobacco and nicotine products: a case for product-specific assessment. Nicotine Tob. Res. 14:1382-1390.US Department of Health and Human Services, 2010. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: areport of the surgeon general. Surg. General 351e434.

5. Institute of Medicine (2012) Scientific standards for studies on modified risk tobacco products The National Academies Press: Washington, DC.

6. Smith M, Clark B, Lüdicke F, Schaller J-P, Vanscheeuwijck P, Hoeng J and Peitsch MC (2016) Evaluation of the Tobacco Heating System 2.2. Part 1: Description of the system and the scientific assessment program. Regul. Toxicol. Pharmacol. 81 Suppl 2:S17-S26.

7. Schaller et al. (2016) Evaluation of the Tobacco Heating System 2.2. Part 2: Chemical composition, genotoxicity, cytotoxicity, and physical properties of the aerosol. Regul Toxicol Pharmacol 81 Suppl 2: S27-S47. (@PMI Science) (PMID: 27720919)

8. Mitova et al. (2016) Comparison of the impact of the Tobacco Heating System 2.2 and a cigarette on indoor air quality. Regul. Toxicol. Pharmacol. 80:91-101.

9. European Agency for Safety and Health at Work, 2006. Indicative occupational exposure limit values. In: Official Journal of the European Union.

10. European Committee for Standardization, 2006. CEN European Standard EN 15251 Indoor Environmental Input Parameters for Design and Assessment of Energy Performance of Buildings Addressing Indoor Air Quality, Thermal Environment, Lighting and Acoustics. Brussels.

11. Organization for Economic Co-operation and Development (OECD) (2009) Subchronic inhalation toxicity: 90-day study. Test number 413. In OECD guideline for the testing of chemicals. Paris.

12. Hoeng et al. (2012) A network-based approach to quantify the impact of biologically active substances. Drug Discovery Today 17:413-418.

*Продукти с намален риск (ПНР) е термин, с който обозначаваме продуктите, които представляват, биха могли да представляват или имат потенциала да представляват намален риск за пушачите, които преминат на тях в сравнение с продължителното пушене. Ние разполагаме с широка гама от ПНР на различен стадий на развитие, научна оценка и търговска реализация. Тъй като при нашите ПНР тютюнът не гори, те образуват много по-ниски количества вредни и потенциално вредни вещества в сравнение с цигарения дим.

Публикацията е спонсорирана от Филип Морис България