Проф. Петко Салчев: Никога не съм бил неотстъпчив и винаги приемам добре аргументирани предложения

С управителя на НЗОК проф. Петко Салчев разговаряхме за предложените от Касата промени по НРД, липсата на диалог с БЛС и какви са възможностите да бъде възстановен.

Проф. Салчев, от БЛС изразяват пълно несъгласие с проекта на НРД 2023-2025, предложен от НЗОК. Като един от главните проблеми в него заложеното минимално времетраене на прегледите при общопрактикуващите лекари от 15 минути, тъй като това ще доведе до ограничаване на възможността за прегледи на пациенти и съответно до листа на чакащи? Каква е причината за това изискване?

 Всеки общопрактикуващ лекар, когато сключва договор с НЗОК, дава график за работа. В него сам е определил колко да са консултативните му прегледи като часове, колко са профилактичните, колко са диспансерните, колко са домашните посещения. И този график би трябвало да е съобразен с броя на пациентите в пациентската листа. Защо беше премахнато изискването за 15 минути времетраене от предишното НРД? Защото тогава имаше COVID епидемия и лекарите заявиха, че няма да могат да се справят с големия брой очаквани пациенти. Тогава се съгласихме, че във връзка с епидемията, трябва да бъде премахнато времетраенето като изискване, защото това ще се доведе до натрупване на пациенти пред кабинетите.

Тогава обаче нямаше електронно отчитане?

Нямаше. И точно електронното отчитане вероятно ги притеснява сега, защото дава възможност да се съпоставя представения от общопрактикуващият лекар график за работа и отчетените по електронен път прегледи. Трябва да отбележа, че при предишните преговори искането от страна на БЛС беше само за отпадане на времетраенето за преглед при общопрактикуващите лекари, но не и при специалистите. Много странно обаче прозвуча твърдението на един личен лекар, в негово интервю, че може да прегледа пациент за 45 секунди. Това означава ли, че пациента отваря вратата, казва „добър ден“ и си отива? Говорим за прегледи. Прегледът изисква много неща. Особено при профилактичните и диспансерни прегледи има редица изисквания, определени в съответната наредба, напр. включително и ЕКГ за някои състояния. Няма човек, който да може да се съблече само за по-малко от минута. Прегледът започва от момента на влизането на пациента в кабинета и приключва с излизането му като преди това пациентът е подписал амбулаторен лист. Разбирам тяхното желание да не се осъществява контрол. Като няма оценка на времетраенето, какво се получава?

По ваши данни общо отчетените прегледи до 31 октомври са над 21 млн. Те обаче ще намалеят с въвеждането на времетраенето за преглед.

Не би трябвало да намаляват. Общо отчетени в електронната система на НЗОК от ПИМП са над 21 млн., но прави впечатление отчетените прегледи в интервала 8 часа вечерта – 8 часа сутринта, които са над 836 хиляди. Повече от половината прегледи, извършени в този интервал  са консултативни -  над 616 хиляди. Диспансерните прегледи са над 125 хиляди, а профилактичните – над 62 хиляди. Впечатляващо много  са прегледите по програма „Детско здравеопазване“ – над 31 хиляди, където е трудно да си представим как една майка ще заведе бебето си през нощта на лекар, за да бъде претеглено, консултирано и евентуално да му се направи и имунизация.

Това не би трябвало да е изненадващо, тъй като ОПЛ са на 24-часово разположение.

Само че има едно изискване по НРД, което е подписано и от тях е, че когато работят извън график, трябва да съобщават на съответната РЗОК. Касата не налага изисквания. Изисквания се налагат чрез НРД, а те са съгласувани със съответната съсловна организация.

И това е една от причините съсловната организация да отказва участие в преговорния процес. От БЛС заявяват, че още на ниво работни групи всички техни предложения са отхвърлени, а експертите на Здравната каса налагат своите становища.

Чух за тази теза, но считам, че няма такова нещо. Прочетох протоколите и не е вярно, че всичко, което е предложено, е отхвърлено. Това са над 40 протокола. Но когато говорим за предложенията на ОПЛ, експертите са посочвали, че Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнител на медицинска помощ, тъй като това противоречи на Закона за здравното осигуряване.

Предлагат например НЗОК да информира здравноосигурените лица за профилактичните им прегледи. Ние го правим и сега за всички, които са регистрирани в системата ни. Трябва да се регистрирате в системата на Касата, показано е как, може да си проверявате пациентското досие и да получавате информация както за предстоящите профилактични прегледи, така и за извършените прегледи и процедури. Какво повече от това да направим?! Ако информираме пациентите за дата и час, който РЗОК/НЗОК да определя, това е практически невъзможно, защото ще трябва касата да администрира графика на ОПЛ.

Предлага се консултация от разстояние в зависимост от средствата за комуникация. В НРД и в Закона за здравното осигуряване няма определение за консултации. Има консултативен преглед и е необходимо това предложение да се синхронизира със Закона и Наредбата за достъп.

Искам да отбележа, че изпратените документи не са окончателното становище на Здравната каса, а всички те са изпратени на БЛС отново за обсъждане, тъй като това са моментите, които оказват влияние върху бъдещото функциониране на системата. Централно управление на НЗОК подготвя документите и становищата, съотносимостта им към съответната нормативна база, а решенията се взимат от Надзорния съвет. Становищата на експертите са изпратени на БЛС за обсъждане преди да започнат преговорите с Надзорния съвет. Това, което може би възпрепятства преговорния процес е настояването на БЛС да се приемат всичките им предложения.  

Това е твърдението и на БЛС към Вас, че им предлагате ултимативно текстове в НРД.

Експертите на НЗОК посочват само с какво не са съгласни и какво не отговаря на законодателството. НРД трябва да се основава на Закона за здравното осигуряване, на Закона за здравето, Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, наредбите. И експертите са прегледали всички компоненти и просто са отбелязали в предложенията кое противоречи на нормативната уредба. Какво да направим? Чрез НРД да се променят законите и наредбите ли?

Защо липсва комуникация между Вас и БЛС?

Комуникацията не зависи само от Касата. Комуникацията беше прекратена още отдавна по независещи от мен причини. Преговорите преди се водеха, например, в кабинета на служебния финансов министър, където експертното становище беше абсолютно игнорирано, договаряха се и след това се представяха тук, за да се подпишат т.нар. методики и споразумения. Това се задълбочи още повече, когато в определен период се идваше на срещи с готови материали и ни се казваше: „Ние решихме това или онова, но на друго място“. Преговорният процес се води или тук, или в Лекарския съюз, а не по кабинетите на определени министерства, защото Касата е независима обществена институция. Трябва да подчертая, че преговори се водят на базата на документи, за да може да се анализират  текстовете, както посочих по-горе. Само с приказки не става. Сега обаче, какво се случва -  изпращайки един документ, отсрещната страна веднага излиза в медиите. Аз не разбирам така преговорния процес.

Болно ми е да кажа, защото уважавам колегите и Българския лекарски съюз, но в последната година и половина се създава впечатление, че БЛС се превръща от съсловна организация на лекарите в полуполитическа партия.

Защо?

Може да го видите при участията на представителите на БЛС в парламента или в изявите им в медиите. Там не се показва експертното становище относно здравето на пациентите или проблемите, които трябва да се решат за съсловието, а се определят политически параметри и политики. И тъй като това, което ръководството прави и съобщава на лекарите не е в пълнота, се получава т.нар. „напрежение в системата“ и всички Районни колегии започват да пускат писма. Отново казвам, че централно управление на НЗОК се занимава само с изготвянето на документите и становищата, а решенията се взимат от Надзорния съвет и не е ясно защо обвиненията са към управителя на Касата.

Управителят също има своята тежест при взимането на окончателните решения.

Да, но когато го уважават. Управителят в един период беше неглижиран. „Ние решихме, оформи го“, „Дай анализи“, „Напиши го“. Просто не искам да си спомням дори за този период!   

Едно от предложението на Касата в новия НРД обаче е твърде смущаващо – да се възстанови прехвърлянето на средства от перо в перо, без да е съгласувано с БЛС.

Това е съществувало като нормативна база в предишен период и не е смущавало никой. Трябва да отбележа, че средствата за здравноосигурителни плащания са на един основен ред. Парламентът по предложение на НЗОК и управителя ги разделя в съответните подредове, за да отговарят на наредбата за основния пакет и да може да се планират нещата. В закона за бюджета в последните две години фигурира текст, че трябва да се разплащат само към изпълнителите по тези редове. Добре! Задавам си следния въпрос – кой изписва лекарствата? Лекарите. Те са на отделни редове – ПИМП, СИМП, БМП. И когато не стигнат парите за лекарствата, например или за СИМП, както е тази година, какво правим? Там, където остават, да ги раздадем за бонуси, а там, където не стигат?! Представете си, че няма резерв. Касата не може да влезе в дефицит. Това беше решено, когато парламентът предварително разпредели резерва по пера и тогава беше сложен този текст в Закона за бюджета, че не може да се прехвърля от ред в ред, а ако се налага да има прехвърляне – да се съгласува с БЛС. Ние не знаем какъв ще бъде Закона за бюджета на НЗОК за следващата година и не можем да заложим такъв текст в НРД. НРД се подчинява на Закона, а не обратното.

Касата предлага и Закона за бюджета през Министерството на финансите. Тъй като се прие удължаването на ЗБНЗОК 2022, предложенията за следващата година бяха оттеглени. Направи обаче впечатление, че в предложените проекти отново беше заложен много голям брой на хоспитализациите. Защо, след като и ЕС, и Световната банка, и СЗО са единодушни, че над 2 милиона хоспитализации е твърде голям брой за страната ни?

Не е пред МФ, а чрез Министъра на здравеопазването на Министерски съвет и съответно на Народното събрание. Относно посочения брой това не са само хоспитализациите, а и клиничните и амбулаторните процедури. Целта на този брой медицински дейности е да имаме основание да искаме достатъчно пари. След приемането на бюджета вече предоговаряме за точния брой и съответните цени. Трябва да може да се стъпи на някаква обективна основа при планирането. Цените на клиничните пътеки към момента умножени по планирания  брой хоспитализации трябва да даде планираната сума. Към момента, а не бъдещи цени, защото бъдещите цени никой не ги знае и не са договорени. За мен най-добрият начин за правене на бюджет е да се гласува само макрорамката, а след това да се правят вътрешните разпределения. Да няма предварително разпределение за СИМП, ПИМП, болнична помощ и така нататък, защото всичко това са прогнози.

Когато се говори за бюджет и бюджетна дисциплина трябва да се гледа внимателно. НЗОК се проверява от Сметната палата, проверяват се и останалите органи за всяко едно плащане. Аз лично не мога да взема парите и да си ги занеса вкъщи!

Но често Ви упрекват, че сте твърде пестелив.

Това лошо ли е?! Разбира се, че е така. Това са парите на здравноосигурените лица. Няма да позволя и един лев да се разходи, ако не отговаря на закона и изискванията на НРД. Здравноосигурените лица няма да обвинят друг, а управителят на Касата, ако средствата се разходват неефективно. На управителя на касата законодателя е вменил задължението да се съобразява с подписания НРД и спазва това, което е решено от съсловната организация и Надзора. Той не може да превиши компетентностите си и да пренасочи средства или да направи нещо друго. Но изискванията, за които ни обвиняват, че държим да се спазват, не са на Касата, а са определени в НРД, съгласувано и подписано от съответните страни.

Да. Точно затова от БЛС казват, че няма да подпишат НРД, в което има неща, с които са абсолютно несъгласни.

Да кажат с какво не са съгласни и да дадат мотиви. Ако си спомняте, когато се коментираше „Методиката за разпределяне на т.нар. остатък“, д-р Златанов помоли БЛС да дадат мотиви за предложенията си. Нямаше мотиви. Дойдоха текстове и коефициенти без никаква мотивировка. Нали е преговорен процес? Преговорният процес е сложно нещо. Той изисква умения и знания, а не инат. Аз никога не съм бил неотстъпчив и когато насрещната страна излезе с точно определени аргументи и каже това е така, защото…, ще помогне, защото… и няма да навреди, защото…, ще приема аргумента. Но отхвърляйки всичко, което се предлага и заявявайки пред медиите, че НЗОК едва ли не пречи на лекарите да си вършат работата и създава напрежение, за мен това е неприемливо.

Има нещо, за което и двете страни сте съгласни, че МЗ и парламента могат да бъдат медиатори в преговорния процес. Това достатъчно ли е, за да се случи договарянето на новото НРД?

Всички могат да бъдат медиатори. Както всички знаят в тази връзка текстовете по НРД са изпратени, както до парламента, така и до омбудсмана, за да си кажат мнението дали има нарушение на правата на здравноосигурените лица. Ако омбудсманът, например, посочи, че с нашите предложения сме нарушили някое от тези права, ще го приема и ще предложа съответната промяна в текста. Защото най-много жалби идват чрез омбудсмана и тя е прекрасно запозната с всички проблеми – и за нарушаване на достъпа, и за нарушаване на правата на гражданите. При нас също идват непрекъснато жалби. Качеството на услугата пък се проверява от ИАМН. Ние непрекъснато препращаме сигнали до тях, както и те до нас и работим в тясно сътрудничество. Когато се касае за проблемни взаимоотношения между лекарите и пациентите , сигналите ги препращаме до Етичните комисии на БЛС и отговаряме на пациента. Същевременно, санкциите налагани от контрольорите на НЗОК, изглеждат прекалено високи. Моето лично мнение е, че изобщо в НРД не трябва се договарят санкции! Санкциите обаче трябва да са записани в Закона за здравното осигуряване, а не да се договарят в НРД. Сега договаряме как ще се гоним като кучето и котето, което допълнително влошава взаимоотношенията и създава недоверие.

Всичко проблеми както в преговорния процес, така и в нашата система са, защото тя работи парцелирано – ПИМП, СИМП, МДД, болнична помощ, лекарства. Ако една от брънките на системата не работи, ще се срине всичко или ще затрудни другите звена. Намаляват хоспитализациите, защото няма направления за тях. Само спешни случаи ли ще приемат болниците? Когато се намалят броя на направления за МДД от ПИМП и СИМП, намаляват изследванията. Всеки работи парцелирано за себе си. Кой ще бъде рефера? Ако намалим броя на хоспитализациите на 1,4 млн. или на 1,1 млн., какво правим с милион сто и първия пациент? Поставят се условия, които водят до смесване на няколко модела. Предлага се да правим т.нар. селективни договори, но има свободен избор на пациентите къде да отидат и няма как такова селективно договаряне да бъде планирано.

Преговорния процес трябва да е наистина преговорен, дори и да не съм приятен като личност на някого. От това обаче зависи съдбата на здравеопазването най-общо и съдбата на гражданите. И аз мога да се нацупя и да кажа не искам да говоря с някого или да му поискам оставката, защото не ми харесва. Това е типичен популистко - политически подход. Може да даваш становище по политиките, но не и да правиш политики.

Както винаги съм подчертавал НЗОК  не прави политика, а се съобразява както със законодателството, така и с интересите на пациентите, така и с възможностите на системата и с парите, които са отделени от обществото. Когато някой от тези параметрите започне да надделява над другите не е хубаво. Трябва да има „златната среда“ и човек, който да казва често „не“, когато има опасност да се наруши обществения договор, но ние не подхождаме неотстъпчиво, а търсим консенсус.