Проф. Богов: Нужни са ни повече от един Диспансерен център за трансплантирани пациенти

Проф. Борис Богов е завършил в Медицинска академия – София. Има специалности по вътрешни болести и по нефрология. До 1989г. работи в Районна болница – Сандански, а след това последователно е асистент, старши, главен асистент, а от 2009 г. до 2020 г. - началник на Клиниката по нефрология в УМБАЛ "Александровска". От 2020 г. до 2021 г. е изпълнителен директор на лечебното заведение.

През 2022 г. проф. Богов оглави Клиниката по Вътрешни болести - две в УМБАЛ „Св. Анна“–София, в която се премести заедно с 8 души от екипа си в „Александровска“.

Председател е на Дружеството на БЛС в лечебното заведение и на Общото събрание на Медицински факултет към Медицински университет – София. Преподава в Катедрата по вътрешни болести на студенти по медицина, на лекари за придобиване на специалности по вътрешни болести и нефрология. Има множество научни публикации, участия в монографии и учебници.

Има над 20-годишен опит в областта на вътрешните болести и нефрологията, както и ултразвуковата диагностика на коремни органи и повърхностни структури. Специализирал е във Франция, Япония, САЩ и Норвегия. Проф. Богов е зам.- председател на Българското научно дружество по нефрология, диализа и трансплантация и членува в множество български и чужди научни асоциации. Проф. Богов е главен координатор на Експертния съвет по специалността „нефрология“ към Министъра на здравеопазването.

Проф. Богов, увеличават ли се бъбречните заболявания сред населението у нас?

Много е различна патологията, когато говорим за бъбречните заболявания, в „Александровска“ болница, където бях, и тук в УМБАЛ „Св. Анна“, която е много голяма предвид на региона, който обслужва – София, цяла София-област и дори извън пределите на областта. Определено можем да говорим за процент увеличаване на нефрологичните заболявания след COVID-вълната, независимо от възрастовата група. Увеличават се заболяванията, които отключват имунен конфликт, и много от пациентите се явяват с начална или по-напреднала бъбречна недостатъчност, което прави определено впечатление.

Когато казвам, че контингентът е различен в сравнение с „Александровска“, имам предвид, че в „Св. Анна“ идват пациенти, които не са имали среща до този момент с лекар – нито с общопрактикуващия си лекар, нито с лекар специалист, което е в основата всъщност на този ръст, който сега срещаме, като при това те са с много напреднали бъбречни проблеми. Това в огромен процент от случаите ни връзва ръцете, така че да се намесим адекватно по отношение на лечението при такива пациенти. Не е малък процентът и на тези, които идват направо за диализно лечение. Това са пациентите с влошена бъбречна функция с изконсумиран бъбречен паренхим и възможности за терапевтично поведение. Разликата е огромна в сравнение с времето преди COVID-вълната и с контингента, който сме лекували в „Александровска“ болница например.

Имате предвид, че пациентите, които са идвали при Вас в УМБАЛ „Александровска“, вече са били диагностицирани ли?

Когато аз и целият ми екип специалисти се преместихме от „Александровска“ в „Св. Анна“, пациентите ни последваха. Тук обаче намираме и други, които влизат в Клиниката по спешност, изключително влошени. В „Александровска“ с оглед на преподаването, търсехме групи пациенти, до които да се докоснат и студентите. В този смисъл беше по-различно. Тук мога да кажа, че медицината е на предния фронт – тези, които не са имали възможността или собствено желание за медицинска грижа. Тук постъпват и много пациенти от социалните домове, пациенти, които са изоставени от близките си, самотни хора. Пациенти са по-възрастни и това обяснява и тяхната коморбидност.

Ако трябва да си говорим за чисто бъбречните заболявания, определено ръст има при гломерулонефритите, при пациентите с хронични бъбречни заболявания в напредналия стадий, при неконтролирани артериални хипертонии и защото Клиниката, която ръководя, е на един етаж с колегите ендокринолози, мога да кажа, че има страшно много пациенти, които са със захарен диабет, трудно контролируем в миналото и с дългогодишна давност, която определя и хронична бъбречна увреда. Тук не са лишени от комбинирана грижа от специалисти ендокринолози и специалисти нефролози. В УМБАЛ „Св. Анна“ има и много добре развито Отделение по хемодиализа, в което сме в колаборация. В сравнение с останалите диализни центрове на територията на София, тук има най-голям брой пациенти по обясними причини. Първо, защото около 30% от бъбречно болните пациенти  изискват спешност, включително и за диализа, а втората е, че идват заради екипа, не се отказват от лекуващите си лекари.

По повод на Ваша пациентка ми направи впечатление, че правите всичко възможно да отложите включването й на диализа. До кой момент може да се правят опити да бъдат лекувани пациентите консервативно?

Вероятно говорите за някой от пациентите ни, който се е адаптирал към високия креатинин. Иначе опити с нито един пациентите не си позволяваме да правим. Имаме Правила за добра клинична практика, които казват, че хронично бъбречно заболяване, което се оценява като пети стадий, а това е с изчислена гломерулна филтрация под 15 мл за минута, трябва да бъдат консултирани и съответно стартирани по отношение на диализни процедури. Друг е моментът, който трябва да отбележим, че има пациенти, които въпреки че са показани за включване на диализа, имат противопоказания по различни причини. Например много тежък анемичен синдром, септични състояния, нестабилни по отношение на хемодинамика, много ниско кръвно налягане. Те не могат да бъдат включени към момента и тогава опитваме различни начини за стабилизиране и за стартиране на диализа. Иначе това са правила, които ние по никакъв начин не заобикаляме.

А възможно ли е диализата да бъде отложена, когато пациентът е показан за трансплантация?

Пациентите, които са показани за трансплантация, ние самите ги мотивираме да я направят, разказвайки им как се случват нещата по отношение на трансплантацията, че възможностите за по-добър начин на живеене се увеличават и това определено ги стимулира. Трудно е да се правят трансплантации в България по много причини. Определено тези, които разчитат на трупен орган, са затруднени. По време на една моя специализация в Япония видях как пациентите там бяха мотивирани и се провеждаха изследвания за започване на дейност по отношение на трансплантация на бъбрек много преди да отидат на диализно лечение. Което определено има своите ползи и по дълготрайна преживяемост. У нас пациентите първо тръгват на диализа и следно това във времето, ако им се случи, биват трансплантирани. Другата категория пациенти са тези, които разчитат на близък родственик, когато самият той има желание да дари бъбрек и нещата се случват определено по-бързо. Има и една трета категория пациенти, които са с малко по различен социален статус – те разчитат на трансплантация в чужбина. Може би днес най-голям е процентът на българите, които отиват в Турция, за да бъдат трансплантирани. Там е позволено кръстосаното донорство. Ние ги виждаме тези пациенти, след като биват трансплантирани, идват при нас за проследяване. Така че нещата по този начин вървят. Всичко, което и в момента си говорим обаче, е и с цел да сигнализираме към различни институции, които трябва да намерят решение този нисък процент на бъбречните трансплантации в България да се повиши. Ние може да черпим опит от други страни. Най-вече от Хърватска, която преди 15-ина години е била като нас, а сега средният брой на бъбречно трансплантираните е повече от 380 годишно.

Как са успели да го постигнат?

За краткото си време като изпълнителен директор на УМБАЛ „Александровска“ имах среща с представителя на Хърватска, който беше отговорен за провеждането на повече трансплантации, както и с един от техните зам.-министри по здравеопазването. Бяхме стартирали една неписана програма за взаимно сътрудничество с цел обучение на наши кадри и предаване на опита на Хърватска в България. Много бързо обаче нещата приключиха, тъй като се промени и политическата ситуация. Смятам обаче, че това е добра възможност за колаборация със страна, която може да се съпостави с нашата за опит какво са свършили колегите там. А системата им работи.

Все пак, защо въпреки всички кампании и промени в законодателството, трансплантациите у нас са толкова малко?

Много са причините. Първо хората, които финално трябва да дадат съгласието си за близките си, като че ли още не са достатъчно убедени в това да го правят от чисто сърце. Тоест липсва ни една много сериозна кампания за цялото ни общество – какво е бъбречна трансплантация, защо трябва да се даряват органи, за да могат самите донори и близките им да са убедени в правотата на това, което вършат.

Не на последно място трябва да засегнем и този въпрос, който дистанцира много от пациентите от техните лекари. Навремето пациентите винаги са говорили с голямо доверие за своите лекари. Има един конфликт, който в някои от местата в България даже е явен и достига до грубост по отношение на комуникация между лекар и пациент. Това също се отразява на трансплантациите. Липсва доверие по отношение на всичко, което вършат лекарите. Недоверието идва от пациентите.

Не са урегулирани и чисто финансовите взаимоотношения между хората, които се занимават с бъбречната трансплантация, като се започне от хората, които провеждат специфичните имунологични изследвания, през нефролозите, които преди това са проследявали този пациент, през регионалните центрове, които подават информация, през уролозите, които извършват операцията и последващите колеги нефролози, които проследяват пациента. Самият акт на трансплантиране на орган не е чак такава голяма философия, но следва изкуството на нефролозите да могат да правят така, че терапията, които се дава срещу отхвърляне на органа, да бъде индивидуална и да бъде правилна за всеки един пациент, тъй като тя не еднаква за всички. Така че нещата все още не са добре урегулирани.

Това обаче означава, че и всички българи, които се трансплантират в Турция, реално са пациенти на българските нефролози.

Така е. Проблемът е, че в България има само един Диспансерен център за бъбречно трансплантирани пациенти, което в голяма степен ограничава свободата им да избират кой и къде да ги проследява. Оказва се, че пациентите, които са дълго време оставени на диализно лечение и са включени в листа на чакащи бъбречна трансплантация, когато им се обадят, че са подходящи, се оказва, че те са подходящи по отношение на донора, но са неподходящи по отношение на общия статус, за което те са изконсумирани, не са  менажирани добре и отпадат от възможността да бъдат трансплантирани.

Доколкото знам освен в София, диспансер за бъбречна трансплантация и проследяване има и във Варна. Там обаче дейността отдавна е преустановена, защото са трансплантирани единствено двама пациенти преди около 10 години. Това също е един проблем, който също предстои да бъде решен. Университетски нефрологични клиники има няколко в страната и има възможност да бъде направен и втори диспансерен център. Доказано е, че от монопола не следва нищо добро.

На какви критерии трябва да отговаря едно лечебно заведение, за да бъде Диспансерен център за проследяване на бъбречно трансплантирани пациенти?

Министерството на здравеопазването определя колко такива диспансери може да има. Освен това трябва да бъде подобрена организацията по експлантацията и трансплантацията на органи.

Няколко много емоционални случая имаше тази година на даряване на органи, от които един на възрастна жена, която дари първо органите на внука си, а после и на сина си.

Както и майката, която дари органите на 14-годишната си дъщеря. Тези примери са много редки и затова са и трябва да бъдат показвани по медиите с цел заразяване във всички. Трябва да бъдат представяни на обществото, защото всеки един от нас, гледайки това, се замисля, че може да изпадне в ситуация да взема решение за свои близки или той самият да се нуждае от трансплантация. Това е истинската кампания за донорството и тази кампания не бива да стихва. Напротив, трябва да се увеличава, да заразява околните. В някои от страни това е регламентирано като всеки приживе декларира, че е съгласен неговите органи да бъдат дарени.

Какъв е пътят, който трябва да бъде извървян от един пациент, за да стигне до трансплантация?

Може би трябва да започна оттам, че чакащите за бъбречна трансплантация са около 1000. Тази бройка според мен е много повече, но това са хората, които са регистрирани в диспансера, в листата на чакащите. Какъв е пътят? Всички те са с предварителен набор от имунологични изследвания, които се знаят, които са в базата данни на листата. Всеки един от тях би могъл да бъде „щастливец“, когато има случай на донорство. Това зависи от съвпадението по кръвни групи, което не е абсолютно задължително, от преценката на комисията, от стабилността на пациента. Самата трансплантация като интервенция може да не е толкова тежка, но все пак е операция. Трансплантацията може да бъде извършена в няколко болници в София. Когато става въпрос за жив донор – първо трябва да се установи родствеността по първа линия, след това се провеждат изследвания и се насрочва дата за самата трансплантация. Там нещата се случват значително по-лесно.

Лесно ли се живее с един бъбрек?

Самият донор също е подложен на редица медицински изследвания. Задължително се прави сцинтиграфия на бъбреци, скенер с контраст, така че най-малките детайли, които будят съмнение дали е годен или негоден за бъбречна трансплантация, човекът трябва да бъде здрав. Да няма инфекции, да няма тумори и когато оценката е, че е годен, няма проблем да дари. С един бъбрек може да се живее дълго, макар и да трябва да се спазва малко по-строг диетичен режим.