През 2019 г. Касата е отчела е по-висок процент нарушения при по-малък брой проверени клинични пътеки

Над 2 милиона случая по клинични пътеки е проверила НЗОК чрез Районните каси през 2019 г., става ясно от стенограмата от заседанието на Надзорния съвет на Здравата каса, което се е провело на 19 юни.

Проверени са 310 509 броя „История на заболяването“ (ИЗ) като нарушения са констатирани при 6 399 броя или 2,1% от общо проверените, спрямо 1,7% за 2018 г. Най-малко проверени ИЗ има в РЗОК Добрич и Варна. Най-много проверени ИЗ спрямо общия брой случаи по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури са в РЗОК-Габрово и РЗОК-Кюстендил. От отчета на Касата за 2019 г., изчетен на заседанието на надзорниците, става ясно още, че най-голям брой ИЗ с нарушения спрямо проверения брой се наблюдава в РЗОК-Пазарджик, РЗОК – Враца и РЗОК – Добрич.

Отчетен е по-висок процент констатирани нарушения при по-малък брой проверени клинични пътеки, казва председателят на Надзорния съвет Жени Начева, което по думите й показва по-добра ефективност и е резултат от предварителния анализ на рискови лечебни заведения.

Сумите, установени за незаплащане на предварителен контрол в болничната помощ

от всички РЗОК за 2019 г. са в размер на 3 130 134.84 лв.

Най-честите причини за отпадане на дейност на предварителен контрол са - отчитане на случаи по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури на лица с прекъснати здравноосигурителни права; отчетени случаи на хоспитализация, без да е спазен минималният болничен 25 престой; дублирани клинични пътеки в рамките на 30 дни от дехоспитализацията, установени при аналитични справки; минималният брой диагностични/терапевтични процедури не е спазен; едновременни хоспитализации на здравноосигурените лица в различни лечебни заведения; липсващ реквизит в документацията/неправилно попълнени документи; дейност, която не е извършена в пълния обем; едновременни хоспитализации на здравноосигурени лица по клинични процедури и амбулаторни процедури - хемодиализа в същото лечебно заведение; отчитане на случаи по клинична пътека на самоволно напуснали пациенти, при които не е спазен минимален престой и не са извършени определеният брой терапевтични процедури и отсъствие на пациенти при междинен одит.

„При съпоставка на констатациите от извършените през 2019 г. проверки с тези за същия период от 2018 г.,

се забелязва тенденция към повторяемост на основните нарушения“,

казва Начева.

За периода януари – декември 2019 г. в НЗОК са постъпили 325 писма, сигнали и жалби, касаещи болничната помощ. Извършени са 74 проверки от длъжностни лица на НЗОК. От контролните органи на РЗОК са извършени 216 проверки по жалби.

През периода на 2019 г. са извършени 14 616 броя проверки на изпълнителни на извънболнична медицинска и дентална помощ, както следва: 4 128 броя в лечебни заведения за ПИМП (индивидуални и групови практики); 2 938 – в лечебни заведения за СИМП (индивидуални и групови практики); 445 – ДКЦ; 1 005 – МЦ и МДЦ; 250 – СМДЛ; 95 - в лечебни заведения за стационарна психиатрична помощ и домовете за медико-социални грижи, 5 694 – на лечебни заведения за първична извънболнична дентална помощ и 56 броя проверки в лечебни заведения за специализирана извънболнична дентална помощ.

За 2019 г. броят на извършените проверки на изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ бележи ръст от 11%, сравнено със същия период на 2018 г. Дейностите, установени за незаплащане на предварителен контрол в извънболничната помощ от всички РЗОК за 2019 г. са в размер на 3 856 944.30 лв., което е 0.53% от общия размер на изплатените средства в извънболничната помощ. През 2019 г. в НЗОК са получени общо 264 писма, сигнали и жалби, отнасящи се за извънболнична медицинска и дентална помощ. Извършени са 66 проверки по жалби на изпълнители на извънболнична медицинска и дентална помощ. Установено е, че

53 броя от жалбите са основателни

Броят на неоснователните жалби е 100. По компетентност към други институции са изпратени 18 жалби.

Жалбите и сигналите са подавани по повод нарушаване правото на пациента за свободен избор на лекар; морално-етични проблеми; отказ за издаване на направление за СМД, МДИ, ВСМД и ВСМДИ; неосигурен достъп на ЗОЛ до ОПЛ или лекар специалист; отчитане на медицинска/дентална дейност, която не е извършена; заплащане или доплащане на дейност от ЗОЛ за дейност, напълно или частично платена от НЗОК; неоказана в полза на здравноосигуреното лице медицинска/дентална помощ по вид, обхват обем и качество; неправомерно вземане на суми за издаване на медицински документи; отказ да бъде издаден болничен лист при здравословни проблеми; неудовлетвореност от качеството на оказаната медицинска/дентална помощ; неудовлетвореност от действията на РЗОК по поставени проблеми; съмнения относно източване на средствата на НЗОК от лечебни заведения, оказващи медицинска/дентална помощ.

По-малко проверки са извършени през 2019 г. от длъжностни лица на РЗОК и НЗОК по предписване на лекарствени продукти в сравнение с 2018 г. През миналата година те са 1 818 броя, спрямо 1 977 броя за предходната. И за двата периода 98% от проверките са завършили с констатирани нарушения. Отчита се ръст от 6% при наложени санкции - 165 915 лв. за 2019 г., спрямо 156 420 лв. за 2018 г. Най-често срещаните нарушения по предписване на лекарства са: неспазване на посочените ограничения в предписването при различни индикации на Приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък; дублиране на предписанията в рамките на срока, за който са предписани лекарствените продукти за едно МКБ; изписване на повече от 3 броя лекарства за едно МКБ; предписване на количества над регламентираните в лекарствения списък; неспазване критериите и програмите за лечение на хронично болни.

През отчетния период извършените съвместни проверки от служители на централното управление на НЗОК и длъжностни лица на РЗОК по отпускане на лекарствени продукти са 173 броя, като в това число 5 броя болнични аптеки,

от които 80% са завършили с констатирани нарушения

Наложените санкции са в размер на 33 840 лв. Констатирани са суми, получени без правно основание на стойност 3 050.27 лева.

За същия период на 2018 г. са извършени 178 броя съвместни проверки по отпускане на лекарствени продукти, с наложени санкции в размер на 64 300 лв. Констатирани са получени суми без правно основание в размер на 8 087,48 лв.

Общо 3 485 проверки на аптеки са направени през 2019 г., което е с 61 броя повече спрямо 2018 г. Наложените санкции през 2019 г. са увеличени със 107% спрямо наложените през 2018 г. Установените суми, получени без правно основание са намалени с 11% в сравнение с 2018 г. При извършените през 2019 г. 3 485 броя проверки са констатирани 7 223 нарушения. Сумите, установени за незаплащане на предварителен контрол за 2019 г., са в размер от 9 011 114,02 лв., а общо начислени санкции, суми за възстановяване и суми предложени за незаплащане от внезапен контрол са в размер от 7 788 408,25 лв.

„Проверката преди заплащане на дейността води до значително завишение на сумите, отпаднали на предварителен контрол, с което се намалява разходът за здравноосигурителни плащания, има превантивен характер за недопускане на необосновани хоспитализации и - не на последно място, не налагането на административни санкции намалява съдебните производства и улеснява събираемостта на стойността на неоснователно отчетената дейност“, казва Жени Начева.