Отчетът на БЛС: Битката с НЗОК и увеличените цени за медицински дейности

Отношенията на Лекарския съюз с ръководството на НЗОК през 2021 и 2022 г. е описана подробно в отчета за дейността на БЛС за мандата 2021-2024. „В продължение на политиката и постигнатото през предходния мандат от УС на БЛС - да не се позволява прехвърлянето на средства от бюджета на НЗОК, предназначени за заплащане на един вид медицинска дейност за покриване на разходи за друг вид здравноосигурителни плащания през ноември 2021 г. УС на БЛС финализира трудните преговори с ръководството на НЗОК за справедливо разпределение на икономиите от средствата за здравноосигурителни плащания по бюджета на НЗОК. Бяха подписани и Условия и ред, според които в края на календарната година неусвоените средства по бюджетните редове за ПИМП и СИМП да бъдат разпределени и изплатени на всички изпълнители на първична и специализирана извънболнична медицинска помощ, според отчетената дейност през годината и на база различни коефициенти на тежест за отделните дейности, включени в пакетите“, пише в доклада. Заплатените в края на 2021 г. допълнителни средства за ПИМП  са 17 559 109 лв., а за СИМП -  24 781 315 лв.

"Още през месец октомври 2021 г. започна работата по изготвяне на проект за анекса на НРД, с който да се договорят обемите и цените на медицинските дейности за 2022 г., тъй като НРД и  ежегодните анекси трябва да бъдат съобразени с параметрите на бюджета на Касата за следващата година и подписани до 31 декември. Поради политическата конюнктура в страната в края на 2021 г. – липса на редовно правителство и забавяне на процедурата по приемане от Народното събрание на бюджетните закони за 2022 г.,

подписването на анекс към НРД за 2022 г. беше отложено“,

казват от БЛС.

В анекса към НРД 2020-2022, подписан на 29 април, е договорено над 30% средно увеличение на цените на дейностите в ПИМП и СИМП. Съответно - за ПИМП среднопретеглено увеличение с 32,5 %; за СИМП – среднопретеглено увеличение с 37%, които влязоха в сила със задна дата от 1 януари 2022 г. За годишните профилактични прегледи на лица над 18 г. при ОПЛ, по искане на НЗОК, е въведена различна цена, в зависимост от процента на обхванатите здравноосигурени лица, включени в пациентската листа на ОПЛ - 26 лв. за обхванати над 60% от пациентите в листата над 18 г.; 25 лв. за обхванати от 46% до 60% над 18 г. и 20 лв. за обхванати до 46% над 18 г. За сравнение през 2021 г. цената на профилактичния преглед на ЗОЛ над 18 г. беше 18 лв. За МДД увеличението е 100% на цените от пакет „Клинична патология“, на мамография на млечни жлези - с 90%, на ехография на млечна жлеза - с 21%. С анекса в пакет МДД влизат нови изследвания, а във връзка с промени в Наредбата за профилактичните прегледи и диспансеризацията са заложени по-високи обеми на определени изследвания. Средното увеличение на цените за болнична медицинска помощ е 25% в сила от 1 май 2022 г.

С анекса от 29 април са направени изменения и допълнения във връзка с електронното издаване и регистриране в НЗИС на първични медицински документи – амбулаторен лист, направления за консултация или провеждане на съвместно лечение, направление за високоспециализирани дейности, направление за медико-диагностична дейност, талон за медицинска експертиза и направление за хоспитализация, както и регистриране на хоспитализациите в НЗИС с попълване на документи е-хоспитализация и др.

През месец август 2022 г. беше подписан 14-ти пореден анекс към НРД 2020-2022 г., изготвен във връзка с актуализация на бюджета на Касата и допълнение на Наредба № 9 за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. С този анекс са увеличени цените на детските кардиохирургични клинични пътеки и цените на клиничните процедури за интензивно лечение за пациенти с потвърден COVID-19; дадена е възможност на болниците, сключили с НЗОК договор за повече на брой интензивни легла, по време на извънредната епидемична обстановка и

при желание от тяхна страна да запазят този завишен брой интензивни легла и след отмяна на извънредните мерки;

отстранени са технически грешки в алгоритмите на клиничните пътеки и процедури; регламентирано е, че НЗОК ще заплаща извършените от ОПЛ ваксинации срещу COVID-19 на лица извън техните пациентски листи, защото след отпадане на извънредната епидемична обстановка, по общите правила, ОПЛ нямаха право на такова заплащане; определени са цени на новите медико-диагностични изследвания и са въведени промени в приложенията на ПИМП и СИМП, свързани с допълнение на Наредба № 8 за профилактичните прегледи и диспансеризацията.

През месец септември анализът на текущото изпълнение на бюджета на НЗОК за 2022 г. показва, че в края на годината се очаква значително неусвояване на средствата, предназначени за здравноосигурителни плащания за медицински дейности. В резултат на трудни преговори НЗОК и БЛС подписаха Условия и ред, според които разпределените в края на 2022 г. средства за еднократно допълнително заплащане на изпълнителите на медицинска помощ, за изпълнителите на ПИМП бях общо около 15,7 млн. лв.; за СИМП - 3,4 млн. лв.; за МДД - 29,8 млн. лв. за болнична медицинска помощ - 20 млн. лв. Освен това беше договорен нов анекс към НРД 2020-2022 г. и беше подписан Договор, с който ретроактивно, считано от 1 септември 2022 г. бяха увеличени всички цени на дейностите в болнична помощ с 8% и

цените на всички медико-диагностични дейности с 18%

„В анекса беше записано изрично, че след приемане на ЗБНЗОК за 2023 г. цените на медицинските дейности за ПИМП и СИМП ще се преразгледат и тяхното увеличение задължително ще е в сила, считано от 1 януари 2023 г. Записването на този текст беше направено по искане на УС на БЛС, за да се гарантира, че за ПИМП и СИМП задължително ще има нови по-високи цени, които дори и да бъдат платени ретроактивно ще важат от началото на следващата година, тъй като специфичната политическа обстановка в страната предполагаше, че за пореден път годишните бюджетни закони на държавата за 2023 г. няма да бъдат приети в законовите срокове. Както в последствие се потвърди, с това свое искане на УС на БЛС прояви далновидност, предвид факта, че НРД за медицинските дейности 2023-2025 беше подписан с близо 9-месечно забавяне.

Преговорите между БЛС и НЗОК за новия тригодишен НРД за медицински дейности 2023-2025 г. започнаха през месец септември 2022 г. на експертно ниво. По предварителен график бяха проведени 40 срещи по специалности и направления, на които бордовете на БЛС представиха пред експертите на касата предложения за новия рамков договор. Поради формалното и непродуктивно протичане на преговорите и неприкритото манкиране на договорен процес от страна на ръководството на НЗОК, в началото на ноември 2022 г. БЛС обяви на пресконференция, че няма да продължи преговорите по НРД и

настоя за оставките на управителя на НЗОК - проф. Петко Салчев и на председателя на Надзорния съвет - д-р Александър Златанов“,

пише още в доклада на ръководството на съсловната организация.

В периода февруари – май 2023 г., след като Народното събрание освободи проф. Салчев от поста управител на НЗОК, срещите на експертно ниво за изготвяне на проект на новия НРД МД 2023-2025 г. продължиха. Във връзка с удължаване действието на НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. между БЛС и НЗОК бяха изготвени и подписани 6 съвместни указания по прилагането му.

НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. е подписан на 1 септември 2023 г. Постигнатото увеличение на цените на медицинските дейности за извънболнична помощ в ПИМП – среднопретеглено през обеми беше с 27%, а в СИМП средно претеглено през обеми - с 14%.

В НРД 2023-2025 г. са договорени Методики за финансиране осигуряването на медицински персонал в лечебни заведения, които извършват медицински дейности в населени места в труднодостъпни и/или отдалечени райони, или единствени изпълняват съответната дейност на територията на общината. Договорено е още, че направленията за медико-диагностични изследвания и консултации по програмите за диспансеризация са извън регулация. До момента извън регулация са само изследванията и консултациите за профилактика. Отпада разрешителният режим в НЗОК/РЗОК за роботизирана хирургия, за която е прието предложението на БЛС за определяне на отделен бюджет към договора на болниците, които извършват роботизирана хирургия по КП № 168. Прието е лекар без специалност, съответно лекар – специализант да се посочва в медицинската документация като изпълнител и да може да я подписва (с последваща верификация от лекар със специалност/завеждащ); записан е изричен текст, че приемащият лекар в болницата може да бъде и без специалност; разрешава се повторна хоспитализация в рамките на 30 дни за „Диагностика и консервативно лечение на онкологични и онкохематологични заболявания, възникнали в детска възраст за пациенти с остра лимфобластна левкемия Неходжкинови лимфоми; отпада задължително правене на видеозапис чрез оперативния микроскоп; при хоспитализация по спешност пациентът може да представи предварително извършени изследвания от групата на клинико-лабораторни изследвания, реализирани от друго лечебно заведение, като изследванията трябва да са от същия ден; при необходимост лечебното заведение може да превишава с до 10 на сто леглата си от даден вид в дадена клиника/отделение за сметка на свободни легла от същия вид от друга клиника или отделение.

По искане на БЛС размерът на санкциите в НРД за медицински дейности 2023-2025 г. не беше повишен и те останаха на нивата от предходния рамков договор. „Във връзка с проблема с налагането на множество наказания за нарушения от един вид в рамките на една проверка, беше договорено за констатирани нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация,

за първо нарушение да се налага една санкция, независимо от броя на констатираните нарушения

Като в тези случаи проверяващите длъжностните лица правят предписания за отстраняването им, а при последващо нарушение от този вид се налага съответната санкция за всяко едно констатирано нарушение. Проблемът на част от университетските болници с оказването на болнична медицинска помощ от хабилитирани лица, работещи на основен трудов договор в медицинските университети беше разрешен частично за началниците на клиники и ръководителите на катедри с указание. След приемане на НРД 2023-2025 г. бяха изготвени и подписани 17 съвместни указания за тълкуване и прилагане на НРД (9 - през 2023 г. и 8 през 2024 г.)“, се казва в доклада.

През октомври 2023 г. започна подготовката за изготвяне на проект за анекс на НРД МД 2023-2025 г., който включва определяне на цени и обеми на медицинските дейности за следващата календарна година. Със Закона за бюджета на НЗОК за 2024 г. обаче, неговото подписване беше отложено за срок от два месеца. Ръководството на НЗОК прие без възражения разчетите на БЛС за обеми и цени в извънболничната помощ (ПИМП, СИМП, МДД) за 2024 г., включително и ретроактивното влизане в сила от 1. януари на новите по-високи цени. При изготвяне на предложенията за цени за болнична медицинска помощ, УС на БЛС формулира следната цел: договаряне на значително повишени цени за дейностите – средно с не по-малко от 20%, заради изискването болниците да осигурят основни трудови възнаграждения на медицинския персонал в размер не по-малък от посочения в Колективния трудов договор за отрасъл „Здравеопазване”.

„Трудна задача, като се има предвид факта, че бюджетът за дейност болнична помощ по ЗБНЗОК за 2024 г. беше увеличен само с 13%

в сравнение с бюджета за 2023 г., а реалното увеличение за 2024 г., спрямо касовото изпълнение за 2023 г. (за отчетени и заплатени дейности по КП, АПр и КПр) беше едва 4,6 %“, казват от БЛС.

В анекса е договорено заплащане за т. нар. „кухи процедури“ за онкологично лечение, при които досега касата плащаше само приложените лекарствени продукти, но не и медицинската дейност; отпадане на ограничението Касата да заплаща на болницата само по една КП, когато става въпрос за лечение на пациенти с тежка комбинирана или съчетана травма и лечение на пациенти, постъпили по оперативна клинична пътека, по която е извършена основна процедура за отчитане на пътеката и в хода на лечението в болница е настъпило животозастрашаващо състояние: инсулт или инфаркт, белодробна тромбоемболия. В тези случаи касата да заплаща на 100% цената на „една основна“ КП и 80% от цената на всяка КП, по която са извършени основни процедури, както вложените медицински изделия, реимбурсирани по пътеките. За клинична пътека „Исхемичен мозъчен инсулт“ е въведен минимален и максимален престой. За 4-дневния престой по пътеката цената е 1404 лв., като при необходимост от продължаване на лечението за всеки следващ ден до 10-ия касата ще заплаща по 280,80 лв. За изпълнение на роботизирана хирургия лечебните заведения ще имат отделен бюджет извън общия за да не се ограничава изпълнението на тези иновативни дейност.

Променена е и методиката за финансиране на медицински персонал в отдалечени, трудно достъпи и такива, които единствени изпълняват съответната дейност в общината. През 2024 г. от общата сума (30 млн. лв.) 85% ще се разпределят за критерия единственост; 7,5% - за отдалеченост и 7,5% - за трудна достъпност. Ако лечебното заведение отговаря и на трите критерия ще получава и по трите.

Финансовото подпомагане се изчислява за всяка болница на база брой медицински персонал на трудов договор,

приравнен към пълното работно време за съответната длъжност.

За ПИМП се среднопретеглено увеличение е 23,4% в сила от 1януари 2024 г., а за СИМП - 17,3%. Среднопретеглено увеличението на цените в МДД е 22,2%, а за болнична помощ – средно увеличение- 20%.

„През целия мандат бяха осъществявани всички, произтичащи от законовите правомощия на УС на БЛС, системни дейности по въвеждане и прилагане на разпоредбите на Националните рамкови договори, като издаване на методични указания; съгласуване на типовите договори и допълнителни споразумения между на изпълнителите медицинска помощ и НЗОК; съгласуване на изисквания на НЗОК по при издаване на протоколи за провеждане на лечение по конкретни заболявания и групи лекарствени продукти и др.“, пишат от БЛС.

Целия отчет на БЛС може да видите тук.