Как да контролираме харченето на средствата от НЗОК? (Видео)

Какви са възможностите на здравноосигурените да упражняват контрол върху начина, по който се харчат средствата на НЗОК за здравни услуги? Това е въпросът, на който е посветена тазседмичната тема в рубриката на Здравната каса за пациенти „НЗОК за теб“.

Като здравноосигурен, всеки от нас има право да упражнява контрол върху начина, по който се харчат публичните средства, предназначени за здраве. Това са парите от нашите здравни вноски. За целта трябва добре да бъдете информирани как можете да контролирате реално за какво се използват Вашите пари за Вашето здраве. Информираността на пациентите наистина е от огромна полза за тях, защото те не само научават повече за своите права и възможностите, които им се предоставят по линия на здравната каса, но и им дава възможност реално да участват в процеса на контрол за това как се харчат средствата за здраве. Когато пациентите станат част от този контрол, тогава никой изпълнител на здравна помощ няма да си помисли да злоупотребява със средства.

Как на практика би могло това да стане?

• Като проверите здравното си досие! За целта трябва да имате уникален код за достъп, който може да получите, ако посетите, районната здравноосигурителна каса. Срещу документ за самоличност, в рамките на няколко минути, ще получите своя код. Така ще може да разгледате своето здравно досие, в което са записани всички медицински услуги или лекарства, за които здравната каса е заплатила за вас.

Медицинските досиета на непълнолетните могат да бъдат преглеждани от родителя/ настойника, осъществил избор на общопрактикуващ лекар на детето.

• От 1 септември 2024 г. съществува още една възможност за контрол на парите за здраве. Предоставя я мобилното приложение „е-Здраве“, което може да се активира на мобилно устройство. Така всеки гражданин има достъп до неговото електронно здравно досие и може да проверява цялата информация, свързана с неговото медицинско обслужване.

Приложението се активира чрез служебно лице със съответните правомощия в районните здравноосигурителни каси, в офисите на РЗИ и на „Информационно обслужване“

Ползата е, че бързо, сигурно и разбираемо имате пълен достъп до цялата медицинска информация, свързана с вас - прегледи, направления, рецепти, ваксини, резултати от лабораторни изследвания, личен здравен картон.

И най-важното! Това Ви дава възможност да осъществявате пълен контрол над информацията, свързана с медицинското Ви обслужване, както и да подавате своевременно сигнали, ако откриете, че тя е непълна, неточна или погрешна.

НЗОК насърчава здравноосигурените лица активно да проверяват информацията в пациентските си досиета, с цел подобряване контрола върху изразходването на обществения ресурс. Това е много ефективна форма на контрол на лечебните заведения и аптеките, договорни партньори на НЗОК. 

Какво да направите, ако са нарушени правата Ви на здравноосигурен?

• Ако прецените, че са нарушени правата Ви при оказване на медицинска или дентална помощ, можете да подадете писмени жалби до директора на съответната районна здравноосигурителна каса по местоживеене (РЗОК) или до Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – София 1407, ул. „Кричим” № 1. Жалбата се подава, като в нея се описват причините и се посочва най-малко едно от следните основания: отчетена, но неизвършена медицинска дейност; качество на медицинската помощ, което не съответства на критериите за качество, определени в националните рамкови договори; отказан достъп до медицинска документация; получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание.
• Търсенето на съдействие (анкети, декларации) от страна на здравноосигурените лица за уточняване на факти и обстоятелства във връзка с дейността на изпълнителите на медицинска помощ при извършваните проверки, подпомагат значително контрола за установяване на отчетена дейност, която не е извършена.
• За изясняване на фактите, изложени в жалбата, се назначава проверка по документи на изпълнителя на медицинска помощ или на лечебното заведение, като жалбоподателят задължително се уведомява за резултатите.

Ако все още се съмнявате колко е наложително да подавате сигнал, ако установите, че са нарушени здравните Ви права, ето и няколко примера:

1. Пациент се е лекувал в лечебно заведение, но след изписването си забелязал в получената Епикриза оперативна интервенция, която не била осъществена. Сигнализирал НЗОК и по случая била извършена проверка, при която е проведена АНКЕТА с пациента и е издадена Заповед за налагане на санкции „Частично прекратяване“ по съответната клинична пътека на лечебното заведение и възстановяване на сумата, получена от НЗОК без правно основание.
2. Извършени са проверки от НЗОК, по сигнали от компетентните институции, при които пациенти са декларирали, че не са постъпвали за болнично лечение в конкретни специализирани болници за рехабилитация, а са пребивавали в хотели, където са провеждали балнео процедури. За нарушенията са издадени Заповеди за налагане на санкция „Частично прекратяване“ по съответните клинични пътеки на лечебното заведение и възстановяване на сумата, получена от НЗОК без правно основание.
3. При извършена проверка в столично лечебно заведение е установено, че негови служители са били приети за болнично лечение в същото лечебно заведение, като някои от тях са били включени в работни графици и на работното си място по време на хоспитализацията им.  Проведена е и АНКЕТА на пациенти на случаен принцип, като няколко от тях са потвърдили, че не са били на лечение в лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ. За нарушенията е издадена Заповед за налагане „Частично прекратяване“ по съответната клинична пътека и възстановяване на сумата, получена без правно основание. По делото има решение на ВАС в полза на НЗОК.
4. Извършени са и проверки по сигнали от пациенти, които са посетили столично лечебно заведение за конкретни диагностични процедури, без да са пренощували в лечебното заведение.
5. Подавани са сигнали от пациенти, които при проверка в електронните им медицински досиета са забелязали, че им е осъществено болнично лечение в столично лечебно заведение, без да са постъпвали за такова. При извършена проверка от НЗОК, същите са декларирали, че не им е осъществена оперативна/интервенционална процедура, както и не са пролежавали в лечебното заведение. Пациентите декларират, че са посетили лечебно заведение само за годишни профилактични прегледи, без да имат каквото и да е лечение. За нарушенията е издадена Заповед за налагане „Частично прекратяване“ по съответната клинична пътека и възстановяване на сумата, получена без правно основание.
6. При извършена проверка на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ е констатирана дейност, която не е извършена, като са отчитани консултативни прегледи на лица, лишени от свобода, които към датата на извършване на прегледа не са били на адреса на затвора, защото са били освободени предсрочно/преместени в друг затвор или са декларирали, че не са преглеждани и не познават лекаря.
7. При извършена проверка на лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ е констатиран отчетен профилактичен преглед по програма „Детско здравеопазване“, но родителят на детето е представил пред проверяващите документ, удостоверяващ, че на тази дата са семейството е било на почивка в чужбина.
8. При извършена проверка на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ са констатирани отчетени прегледи по програма „Майчино здравеопазване“. Жалбоподателката, обаче, е представила епикриза от лечебно заведение за болнична помощ, че по същото време е била хоспитализирана за планирано раждане.

Как да подадете Вашата жалба?

При нарушаване на правата на здравноосигурените лица, свързани с оказаната медицинска или дентална помощ, гражданите имат право да подадат писмени жалби до МЗ, РЗИ, НЗОК, РЗОК, ИАМН, Омбудсман на РБ.

При установяване на нередности или съмнения нарушения или злоупотреби при оказване на медицинска помощ, дентална помощ или фармацевтична грижа, заплащани от НЗОК, здравноосигурените лица могат:

Да се обадят на телефоните за информация в отделите за работа с граждани на РЗОК. Актуална информация за адресите на РЗОК може да намерите на сайта на НЗОК: www.nhif.bg.

Да посетят приемната на НЗОК (София, ул. “Кричим“ №1) или да се обадят в здравноинформационния център на НЗОК на тел. 0800 14 800.