Десислава Власакиева: България е сред държавите с най-висока честота на кариеси в Европа

Десислава Власакиева е здравен мениджър, който познава сектора от повечето му страни, като през годините минава през търговията и дистрибуцията на технологични решения и консумативи в медицината, управлението на здравна медия. Успешно ръководи две компании в денталната индустрия - дентален център, посветен на профилактичната грижа и център, предлагащ иновативни методи за работа и производство в дигиталната стоматология.

Г-жо Власакиева, 71% от 5-годишните деца в България имат кариеси, а при 12-годишните този дял достига 79%. На какво се дължи тази стряскаща статистика?

Основните причини за ситуацията от една страна са липсата на изградени задължителни хигиенни навици при децата, които включват домашна грижа и професионална профилактика, а от друга неправилното и нездравословно хранене. За съжаление, полезните навици при подрастващите или са рядкост или напълно отсъстват, респективно вредните преобладават. А истината е, че без вниманието и грижата на родителите, децата са безпомощни, денталните лекари също.

Има и други причини за стряскащата статистика: национални политики и програми, свързани с оралното здраве, почти отсъстват. Финансирането от друга страна не е високо и по мое мнение е с грешен фокус – насочен към решаване на проблема, а не към превентирането му. Образователни кампании за родители и деца също липсват, а профилактиката изобщо не е включена в първичната здравна грижа. А истината е, че това са начините да осигурим бъдещето на детските усмивки и да променим стряскащата статистика, която не е по-позитивна и при възрастните. При тях почти всеки 18-годишен има поне един липсващ постоянен зъб, а при възрастовата група 35–45 години броят им достига до шест.

Денталните проблеми не са за пренебрегване, особено хроничните заболявания като кариесите, пародонтитът и инфекциите на зъбите и венците. Те могат да доведат до различни системни заболявания и възпалителни процеси. Бактериите, които се намират в устната кухина, могат да навлязат в кръвта и да се разпространят, предизвиквайки или влошавайки редица заболявания, включително сърдечно-съдови, диабет, респираторни заболявания, и др.

Пародонтитът пък често е свързван с повишен риск от сърдечни заболявания, включително коронарна болест на сърцето и инфаркт на миокарда, същевременно обаче може да затрудни и контрола на кръвната захар при хора с диабет. Липсата на зъби пък може сериозно да наруши храносмилателния процес, тъй като дъвченето е първата и много важна стъпка от храносмилането, което може да доведе до киселини и гастрит, подуване на корема, апек или диария, намалена усвояемост на хранителните вещества, както и да увеличи риска от хронични заболявания като диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и затлъстяване. Иначе казано: оралното здраве има важна роля за доброто състояние на целия организъм.

Къде се нарежда България по отношение на денталното здраве?

Според данни на Световната здравна организация (СЗО) и Евростат България е сред държавите с най-висока честота на кариеси в Европа. Липсата на профилактика и недостатъчният достъп до услуги поставят страната на едно от последните места по дентално здраве. Сред децата и младежите кариесът е срещан при две от три деца.

От 2009 г. и до сега в България има Национална програма за профилактика на оралните заболявания при деца от 0-18 г. Тази година предстои подновяване или по-скоро продължаването й, надявам се да добие по-голяма популярност. Преди години в детските градини и училищата имаше редовни прегледи от лекари по дентална медицина – сега отсъстват. Необходимо е да бъдат намерени правилните инструменти за по-добра информираност и за насърчаване на превенцията и профилактиката.

В националната здравна стратегия има заложена „програма“, препоръки за възрастни, резултатът от нея обаче не е на лице.  Моето мнение е, че държавата трябва да преразгледа  инвестираните усилия и ресурси в посока профилактиката при възрастни, защото дълги години това е пренебрегвано.По време на глобалната среща на СЗО за оралното здраве, проведена в Банкок, Тайланд през ноември 2024 г., се подчерта с тревожност факта, че оралните заболявания засягат 3,5 милиарда души в световен мащаб. На същата бе заключено, че няма здраве без орално здраве, което смята дефинира категорично приоритизирането му и нуждата от целенасочени действия.

Защо денталното здраве е недостъпно за толкова много българи (при все, че сме от топ дестинациите за дентален туризъм) и какво може да се направи, за да има повече хора с красиви усмивки? 

Ситуацията е парадоксална и истината е, че в България денталното здраве, оказва се, е привилегия.

Проблем по отношение на кадрите у нас няма. През 2022 г. в ЕС са се дипломирали 14 313 зъболекари, което се равнява на 3,2 дипломирани зъболекари на 100 000 жители. В това отношение България се нарежда сред водещите страни с 7,8 дипломирани зъболекари, показвайки постоянен ръст през годините. У нас има на зъболекар се падат 600 човека при минимална норма от 1200 души на специалист.

Страната ни стои добре и по отношение на иновативни методи за зъболечение и внедряването им в дентални практики. Логично, след Унгария и Турция, денталният туризъм в България да се превърне в значима индустрия през последните години. Основните причини за популярността му включват високото качество на предлаганите услуги и до 70% по-ниските цени в сравнение със Западна Европа и САЩ. Поставянето на имплант в България е между 800-1,500 лв. (400-800 евро), докато в Западна Европа може да достигне до 3,000 евро и въпреки тези факти, услугите за българските граждани продължават да са труднодостъпни. 

И тук е и парадоксът, как може България да е еднакво атрактивна за дентален туризъм и същевременно недостъпна за зъболечение за местните граждани?  От една страна прекомерното пренасищане със специалисти в определени региони води до стимулиране на конкурентна среда и респективно - неглижиране на времеемките и нискостойностни профилактични почиствания, за сметка на скъпоструващи лечебни планове. Така комбинацията от финансовата тежест на денталните услуги, ниския обхват на процедурите, които покрива НЗОК и стандарта на живот у нас накланят значително везните в негативна посока и резултатът е видим. За пример, размерът на минимлната работна заплата в Люксембург е 2,387 евро, където здравното осигуряване покрива до 80-90% при необходимост от ортодонтско лечение при деца. В Германия пък, с минимална работна заплата в размер на 1,620 евро, здравната осигуровка покрива редовни стоматологични прегледи на всеки 6 месеца, почистване на зъбите, основни грижи за устната хигиена и лечение на възпаление на венците, свързани с парадонтоза.

В България близо 80% от възрастните имат диагноза "възпалени венци", чието лечение за разлика от Германия, не се покрива от НЗОК, при минимална работна заплата от 540 евро и стойност на лечение около 35% от месечното възнаграждение. Ето защо денталното здраве у нас е привилегия. Не е за пренебрегване и необходимостта от повишаване на информираността и здравната култура и приоритизирането на здравето пред суетата. Опитът ми показва, че в 9 от 10 случая пациента настоява за красиви зъби. Тук е и ролята на лекарите и специалистите по дентална медицина, да "преведат" на пациента зъбния му статус на достъпен език, както и повишат и своята квалификация и умения за боравене с дигитални инструменти, служещи за влияние над пациента и негледната информация отвътре и отвън, с цел неотложно пристъпване към лечение и респективно драстичното намаляване на шанса за загуба на постоянни зъби.  

Средствата за дете, които се заплащат от НЗОК са средно около 161 лв.? За какво стигат те?

Денталните дейности за лица до 18 години, които са изцяло или частично платени от НЗОК включват едва един подробен преглед и снемане на зъбен статус и до 4 лечебни дейности за съответната календарна година, като в това число се включва: пломбиране, вадене на зъб, лечение на пулпит или периодонтит. Обичайно изцяло покрит от Касата е само подробният преглед и снемането на зъбен статус. Обръщаемостта също е много малка. От нуждаещи се 100 000 деца само 18% посещават лекари по дентална медицина и ползват полагаемите се четири процедури годишно.

Пакетът както при деца, така и при възрастни не включва профилактика и хигиена. Няма здравен форум, който да не застъпи така атраткивната тема за "превенция" и "профилактика", за да се избегнат скъпоструващи лечения и респеткивно да имаме една по-здрава нация. Националните политики и разпределението на средства обаче показват, че оралното здраве не е приоритет. 

Справедливо ли е остойностен пакета дейности на НЗОК? Според Вас какво може да се промени?

Финансовата рамка за дентална медицина изоставя с години спрямо всичко останали финансови фактори. Средствата са категорично недостатъчни.  Същевременно цените на материалите и оборудването се увеличават с минимум между 2-5% всяка година, минималната работна заплата се покачи с 15,4%, а токът с 9%. Не е за пренебрегване и фактът, че всички лекари по дентална медицина от самото начало на денталната си практика са на чистия частен пазар. Това от една страна дава свобода, но от друга изисква конкурентност както на пазара на задължителното здравно осигуряване, така и на чистия частен пазар. 

По отношение на дейностите, който се покриват от НЗОК за лица над 18 г. пакетът за възрастни е изключително еднообразен и беден, осигуряват се три дейности - един обстоен преглед и три дейности, които могат да бъдат  обтурация ( пломба ) и/ или екстракция (вадене на зъб). Има два вида доплащане, това което е остойностено от НЗОК и при избор на по-скъп материал по усмотрение на пациента - доплащане на клиниката разликата между обезпечените от НЗОК средства и стойността по ценоразпис на клиниката. 

На всички е ясно, че това е крайно недостатъчно и че той трябва да бъде разширен. За увеличаване само с една дейност обаче са нужни 130-150 млн. лв., което е близо 20% от текущия годишен бюджет, при 4,7% увеличение в проектобюджет 2025 г., при поискани 5,5% увеличение от съсловието.

Какво мислите за идеята за данък "захар"?

В над 50 страни сред които Великобритания, Франция, Южна Африка, Хонконг, Мексико и др. са въведени данъци върху безалкохолните напитки.

Данъкът върху захарта в напитките е политика, препоръчана от Световната дентална федерация (FDI) като средство за намаляване на потреблението й и свързаните с това здравословни проблеми, начело диабета. Прекомерната консумация на захар е сред водещите причини около 2,2 милиона нови случая на диабет тип 2 и 1,2 милиона нови случая на сърдечни заболявания в световен мащаб годишно. Тя е и сред водещите причини за зъбния кариес, който е най-често срещаното хронично заболяване в света.

Според национално представително проучване на Изследователски център "Тренд" от февруари 2024 г., 36% от българите страдат от затлъстяване, като 49% от българите са с наднормено тегло повече от пет години, а 12% - повече от 20 години. Освен това, около 40% от населението има индекс на телесна маса (ИТМ) над здравословния, което включва както хора с наднормено тегло.

Данъците върху захарните напитки са ефективни стратегии за намаляване на прекомерната консумация на захар и за предотвратяване на здравословни проблеми и категорчно подкрепям идеята, при условие, че събраните средства ще бъдат използвани за финансиране на здравни инициативи, като образователни кампании или програми за насърчаване на здравословното хранене.

Има ли система по света, която може да ни бъде еталон и към чието прилагане трябва да се стремим?

Германският модел или смесен модел с адаптации изглежда най-реалистичен за България. Той съчетава обществено и частно финансиране, като основната му характеристика е система от конкурентни здравноосигурителни каси, които работят в рамките на стриктно регламентирани правила. При него здравноосигурителните каси са задължени да предоставят основен пакет услуги, който включва профилактични прегледи и ваксинации, болнична грижа, медицинска рехабилитация, покриване на определени лекарства и стоматологични услуги. От тях се възползват гражданите, участващите в задължителното здравно осигуряване и те могат да изберат една от здравноосигурителните каси.

Частното здравно застраховане има две роли в германската здравна система – предоставяне на пълен пакет от здравни услуги на частта от населението, която е изключена от задължителното здравно осигуряване, и предоставяне на допълнителни услуги или финансиране на здравноосигурени лица, които са част от задължителното здравно осигуряване. Веднъж преминали към частно осигуряване обаче гражданите не могат лесно да се върнат в обществената система.

Реално, сегашната система вече има основи, подобни на Бисмарковия модел, с участие на НЗОК и възможности за частно здравно осигуряване.  Създаването на конкурентна среда между здравноосигурителни фондове може да стимулира по-високо качество и ефективност на услугите, а регулация чрез централизиран преразпределителен механизъм ще гарантира равнопоставеност между фондовете и осигурените лица. Държавата може да остане гарант за базисно здравно обслужване, а частните фондове да предлагат допълнителни услуги.

За какво трябва да внимават здравните мениджъри?

"Добрата" новина е, че ако изключим дигиталния бум и технологичното развитие в последното десетилетие, сектора предполага обичайните и добре познати проблеми за здравния мениджмънт, като недостатъчно финансиране, липса на кадри, остаряла апаратура и инфраструктура, административна тежест, липса на координация между звената, ниска здравна култура и злоупотреби.

Здравните мениджъри трябва да се фокусират върху ефективно разпределение на ресурсите, осигуряване на равен достъп до здравни услуги за всички социални групи, насърчаване на профилактиката, инвестиране в образователни програми и кампании за повишаване на здравната култура, гарантиране на високи стандарти в здравната грижа чрез продължаващо обучение и контрол на медицинския персонал. Те трябва да притежават умения за стратегическо мислене, емоционална интелигентност, финансова грамотност и оперативно управление.

Ключът към успеха е съчетаването на гъвкавост, иновации и устойчивост в една от най-комплексните и критични сфери на обществото.

Как изглежда доброто управление в здравния сектор?

Доброто управление в здравния сектор се характеризира с прозрачност, ефективност и фокус върху пациента – независимо дали става въпрос за болнична, извънболнична помощ, фармация и дали говорим за частни или държавни структури. То включва стратегическо планиране, оптимално използване на ресурсите и гарантиране на качествени здравни услуги за всички граждани. За мен липсата на приемственост и последователност е пагубна, особено в здравния сектор.

Пример за това е поредната Националната здравна стратегия 2030, която има за цел устойчиво и достъпно здравеопазване в България. Те беше приета, сега остава да видим дали изпълнението ѝ ще бъде стриктно проследявано, за да се избегне обичайната практика на създаване на стратегии, които не се реализират на практика и не подлежат на одит, камо ли санкции по неизпълнение. 

Доброто управление комбинира стратегическо мислене, административна и финансова култура, професионална експертиза в медицинската дейност, етично лидерство, гъвкавост и иновативност. Основен акцент трябва да бъде обективността. Значителен проблем в сектора е фактът, че 99% от управленските позиции са заемани от лекари-специалисти. Липсата на административни директори често води до едностранчив подход по ключови въпроси, което може да повлияе негативно върху решенията, засягащи пациентите.

 Какво ни пречи, за да има удовлетвореност у всички участници в системата? От нея са недоволни и пациентите, и лекарите, и професионалистите по здравни грижи, и законотворците. 

Недостатъчно финансиране, недобро разпределение на ресурсите, придружено с неефективен контрол. Всичко това води до ниско заплащане на лекарите и медицинските специалисти. Това придружено с бюрокрацията - сложните административни процедури, които освен, че не рядко затрудняват достъпа до здравни услуги и  увеличават натоварването на персонала, поради липса на адекватно функционираща и удобна за потребителя система. Недостатъчната комуникация между различните звена в системата също води до неефективност и пропуски в грижата за пациентите.

За съжаление решенията не могат да бъдат бързи, но те включват дефиниране на задължителен пакет здравни услуги, който НЗОК да покрива в рамките на задължителното здравно осигуряване. Това ще създаде ясна рамка за дейността на здравноосигурителните фондове и ще насърчи и дефинира тяхната роля в сектора. 

Възможно ли е здравеопазването да бъде изцяло частно, но и достъпно за всички и как би могло да се случи?

Последните 30 години на здравни реформи показват, че здравеопазването не може да бъде изцяло оставено на принципа на пазарния механизми. Държавата играе ключова роля като регулатор, който гарантира базово здравеопазване за всички граждани. Смятам, че не е необходимо държавата да изгражда конкуриращи се с частния сектор структури, тя по-скоро трябва да се фокусира върху регулирането на пазара и осигуряването на достъп до базисно здравеопазване за всички  граждани.

Един от успешните примери за това е германският модел, при който здравноосигурителните каси предлагат конкурентна среда, но в рамките на ясно регламентирана система.

Как си представяте успешната здравна реформа?

По същество всяка една реформа, независимо здравна или не, предполага радикална промяна. А радикална промяна на функционираща система, която не търпи застой и не реагира позитивно на всякаква форма на радикализъм не може да бъде осъществена. В този ред на мисли не смятам, че съществуващата системата има нужда от такава реформа. По-скоро е необходима адекватно функционираща здравна система, като за целта системата би следвало да се урегулира в детайлите с малки стъпки.

Пример за такива стъпки са oстойностяване на лекарския труд в клиничните пътеки, стимулиране на медицинския персонал чрез въвеждане на медицински стандарти и минимални прагове на заплащане, регулиране на системата чрез постепенни промени, които да водят до устойчиви резултати.