Интервю за Zdrave.net с д-р Скендер Сила, Представител на Световната здравна организация в България
Д-р Сила, откога имате наблюдения върху антибиотичната резистентност и бихте ли сравнили темпа, с който напредва през последното десетилетие?
В своята реч на церемонията по приемането на Нобеловата награда Александър Флеминг споменава, че бактериите стават резистентни, така че фактически ние знаем за тяхната резистентност откакто знаем за антибиотиците. Контролът върху антибиотичната резистентност е сравнително отскоро, но последните данни сочат, че резистентността се е увеличила през последното десетилетие. В един нов доклад, публикуван от Организацията за икономическо сътрудничество и развитие (ОИСР) миналата седмица, се посочва, че процентното съотношение на резистентността за осем високоприоритетни антибиотично-бактериални комбинации се е увеличило от 14% през 2005 г. на 17% през 2015 г. в страните-членки на ОИСР, но се отбелязва, че има значителни разлики между отделните държави.
От откриването им досега антибиотиците са крайъгълен камък на съвременната медицина. Продължителната прекомерна употреба, както и неправилната употреба на антибиотиците в сферата на хуманното здравеопазване и във ветеринарната медицина стимулираха появата и разпространението на антибиотичната резистентност. Тя се проявява, когато микроорганизми като например бактерии престанат да бъдат чувствителни към медикаментите, които се използват за лечението им.
Антибиотичната резистентност е едно от най-големите предизвикателства за здравето на хората днес. През последното десетилетие сме свидетели на драстично увеличение, както в процентно съотношение, така и в абсолютна стойност на патогенните бактерии, които са резистентни на множество антибактериални агенти. Резистентни микроорганизми има в хората, животните, храните и в околната среда (във водата, почвата и въздуха). Те могат да се предават от хората на животните и обратно, включително от храна от животински произход и от човек на човек. Лошият инфекциозен контрол, неподходящите санитарни условия и неправилното боравене с храната са фактори, които засилват разпространението на антимикробната резистентност. Антибиотична резистентност има във всяка държава. Пациентите с инфекции, причинени от резистентни бактерии, са с повишен риск от по-лоши клинични резултати и смърт, и потребяват повече здравни ресурси от пациентите, инфектирани с нерезистентни щамове на същите бактерии.
Какви са прогнозите относно броя на хората, които ще развият антибиотична резистентност през следващото десетилетие, ако не се предприемат спешни мерки?
Последните данни сочат, че 33 000 души в ЕС умират ежегодно от инфекции с резистентни микроорганизми. За сравнение, през 2014 г. това число е било близо 25 000, така че се наблюдава значително повишение. Нови механизми на резистентност се появяват и разпространяват глобално и заплашват способността ни да лекуваме тривиални инфекциозни заболявания, което води до усложняване на заболяването, инвалидност и смърт.
Без ефективни антимикробни средства за профилактика и лечение на инфекции медицински процедури като трансплантации на органи, химиотерапия, контрол на диабета и големи оперативни процедури (например секцио или смяна на тазобедрена става) стават много високорискови. Антибиотичната резистентност увеличава разходите за здравеопазване, тъй като вследствие на нея се удължава болничният престой и са необходими повече интензивни медицински грижи. Тя поставя постигнатото от Целите на хилядолетието за развитие на ООН в риск и застрашава постигнатото по Целите за устойчиво развитие.
Антибиотичната резистентност се увеличава до опасно високи нива във всички части на света. Нови механизми на резистентност се появяват и разпространяват глобално и заплашват способността ни да лекуваме широко разпространени инфекциозни заболявания.
Тя не само влияе пряко върху здравето на хората и животните, поради неуспешното лечение на инфекциозни заболявания, но има и тежка икономическа цена.
Антибиотичната резистентност вече е отговорна за близо 33 000 смъртни случаи годишно в ЕС. Понастоящем смъртността от антибиотична резистентност в световен мащаб е 700 000 смъртни случаи годишно. Смята се, че бездействието ще причинява смъртта на милиони хора в света всяка година и до 2050 година е възможно антибиотичната резистентност да стане по-честа причина за смърт от рака. Тя има също и дълбоки ефекти върху икономиката поради по-високите разходи за лечение и икономическите загуби, свързани с намалената производителност вследствие на болестта. Само в ЕС антибиотичната резистентност ежегодно води до здравни разходи и загуба на производителност в размер на 1,5 млрд. евро.
Нивата на резистентността вече са високи и ще продължат да се повишават, освен ако не бъдат предприети ефективни радикални мерки. ОИСР прогнозира, че болестността от антибиотична резистентност са осем от най-често срещаните бактерии в страните от Г-20. Тя се е увеличила от около 18% през 2000 г. до 22% през 2014 г. и ще продължи да нараства, като ще достигне 28% през 2030 г., aкo потреблението на антибиотици продължи да се повишава. Повишаването напоследък на резистентността сред трудно лечимите грам-отрицателни бактерии (напр. салмонела, гонорея и др.) е много обезпокоително и заслужава особено внимание.
Световната банка предупреждава, че до 2050 г. инфекциите, причинени от резистентни бактерии, биха могли да нанесат глобална икономическа вреда, съизмерима с финансовата криза от 2008 г.
Пневмония, туберкулоза и ХИВса 3-те най-разпространени заболявания, при които бактериите са станали резистентни. Има ли друго заболяване, което може да ги последва?
Редица патогени могат потенциално да станат резистентни на антимикробни агенти, което включва антибактериални, противогъбични, антиретровирусни и антипаразитни агенти. Гореспоменатите три заболявания отдавна са във фокуса на вниманието, но има много други, които се наблюдават в Европа от Европейския център за профилактика и контрол на заболяванията и СЗО посредством Европейската мрежа за надзор на антибиотичната резистентност (EARS-Net) за държавите от ЕС/ЕИП и Централно азиатската и източно европейската мрежа за надзор на антимикробната резистентност (CAESAR) за останалата част на европейския регион. На глобално ниво СЗО постоянно следи резистентността посредством Глобалната система за надзор на антибиотичната резистентност (GLASS) понастоящем събира данни за патогени, включително E.coli, S.pneumonia, K. pneumonia, salmonella и gonorrhoeae.
Има ли бъдеще в разработването на нови антибиотици и колко време ще отнеме на микроорганизмите да развият резистентност и към тях?
Много държави в света инвестират в научно-изследователска и развойна дейност. Това обаче е един процес, който струва скъпо и отнема изключително много време и ресурси. Реално нови антибиотици не са произвеждани през последните 30 години. Ако не променим начина, по който използваме или злоупотребяваме с антибиотиците, има вероятност доста бързо да се появи резистентност към новите антибиотици. Ние трябва да защитим и запазим колкото е възможно по-дълго антибиотиците, които вече имаме, и да използваме всяка възможност да популяризираме разумна употреба.
Необходима е допълнителна работа, за да се прецени колко нови антибиотици са необходими и научни доказателства, които да дадат отговор на този въпрос. За да се даде все пак някаква представа за мащаба на необходимите инвестиции, ОИСР е изчислила разходите за разработване на 4 нови антибиотика със системно действие, първи от своя клас, през следващите 10 години, което е приблизително времето, необходимо на медикаментите да стигнат до пациента. Според ОИСР за научно-изследователска и развойна дейност за постигането на тази цел ще са необходими инвестиции на обща стойност между 800 млн. щатски долара и 1,14 млрд. щатски долара годишно за 10-те години от цикъла на разработване на медикаментите.
Има ли шанс за развитие на стратегия на ниво ЕС, която би могла да задължи страните в ЕС да я изпълняват?
Проблемът не е само на ЕС. Това е световен проблем, който изисква глобални усилия, за да се адресира адекватно едно от най-големите предизвикателства, с които човечеството ще се сблъска в близкото десетилетие и което ще стои пред нас за решаване години наред. Политическа декларация, подписана от държавните глави на страните членки на Общото събрание на ООН в Ню Йорк през септември 2016 г., сигнализира, че светът е ангажиран с предприемането на широкообхватен, координиран подход за справяне с основните причини за антимикробната резистентност в множество сектори и по-конкретно в секторите на хуманното здравеопазване, ветеринарното здравеопазване и селското стопанство. СЗО оказва подкрепа на страните членки за разработване на национални планове за действие по отношение на микробната резистентност на базата на глобалния план за действие.
На 25 октомври Европейският парламент прие закон за ограничаване на употребата на антибиотични средства при селскостопанските животни. Антибиотичните препарати да се използват при здрави животни само при изключителни обстоятелства.
Определени антибиотични средства, които са от жизненоважно значение в хуманната медицина, ще се използват само за лечение на хора. Трети държави-производители, които изнасят продукцията си в ЕС, ще трябва да спазват забраната за употреба на антибиотични средства като фактор за растежа при животните.
Вече има редица стратегии, с които държавите са се ангажирали.
СЗО/Европа първа задейства стратегически план за действие през 2011 г. - http://www.euro.who.int/en/about-us/governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working-documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance
Има също и Глобален план за действие във връзка с антимикробната резистентност - https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/
Европейската комисия има стратегия за ЕС/ЕИП - http://ec.europa.eu/health/amr/antimicrobial-resistance_en
Налице са също така и множество национални стратегии - https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/directory-guidance-prevention-and-control/antimicrobial-resistance-strategies
Колко близо е България до приемането на национален план относно постоянно нарастващата антибиотична резистентност?
Осигуряването на политически ангажимент, заинтересованост и подкрепа е ключова стъпка към утвърждаването на национален план за действие в областта на антибиотичната резистентност в България. Друга стъпка от критично значение е адекватно финансиране в подкрепа на изпълнението на планираните дейности. През последните години СЗО работи в тясно сътрудничество с проф. Кантарджиев и екипа от НЦЗПБ за разработване на План за действие за България. Планът трябва да бъде официално утвърден от българското правителство и да предвижда адекватна финансова подкрепа. Антибиотичната резистентност е комплексен проблем, който засяга цялото общество и се дължи на множество взаимосвързани фактори. Единичните, изолирани интервенции имат ограничен ефект. Необходими са координирани действия, за да се сведе до минимум появата и разпространението на антимикробната резистентност. България трябва да продължи да засилва възможностите за осигуряване на надзор и лабораторния си капацитет. Да регулира и популяризира разумната употреба на медикаменти, включително в животновъдството, и да осигури подходящи пациентски грижи с гарантирано качество. Да засили превенцията и контрола на инфекциите.
Какво е мястото на България по отношение на бактериите при хората, които са станали резистентни (и съответно броят на хората) в Югоизточния регион на Европа?
Заболеваемостта в България от инфекции, дължащи се на резистентни бактерии, е под средната за ЕС/ЕИП.
Статистиката обаче за първото десетилетие на нашия век относно прекомерната употреба на антибиотици в доболничната помощ в България е тревожна (напр. увеличение от над 250% в употребата на макролиди и 150% в употребата на флуорохинолони и комбинации бета-лактам-бета-лактамазен инхибитор респективно). Освен това проведеното в ЕС проучване „Евробарометър 445“ през 2016 г. върху информираността на широката общественост в ЕС относно антибиотичната резистентност показа, че все още съществуват много проблеми и има значителна нужда от повишаване на нивото на знанията в България. Друг проблем е прекомерната употреба на трето поколение цефалоспорини в доболничната и болничната помощ. В последните години обаче има окуражаващи резултати в посока намаляване на употребата на макролиди в извънболничната помощ. Предстои още много работа в бъдеще, за да можем да осигурим едно по-светло бъдеще за настоящите и бъдещите поколения.
