Проф. Чернев: Вече почти не се оспорва ролята на нитрозамините като кофактор за кожни тумори

Проф. Георги Чернев завършва медицина в Американския университет "Бенджамин Франклин" в Берлин през 2001 г.  Работи последователно в няколко специализирани клиники в Германия и у нас. От 2008 г. има придобита специалност по дерматалогия и венерология. В момента е ръководител на Клиниката по дерматология, венерология и дерматологична хирургия към Медицинския институт на МВР в София. Интересите му са насочени основно в областта на хирургичното лечение на кожните тумори. 

Проф. Чернев, темaта за сартаните като фактор, провокиращ появата на малигнен меланом очевидно е една от най-предпочитаните от Вас като изследовател. Откога датират първите Ви изследвания и какво Ви мотивира да й посветите време и усилия?

Темата за сартаните и генерирането на различни ракови форми е обект на международен интерес, и, за съжаление, не намира все още дефинитивно решение. Но в последно време се долавя една осезаема динамика по въпроса. Хубавото в случая е, че тя е в полза на пациентите, лошото е, че е забавена във времето.

По една случайност през последните 4 години имахме възможността да се включим с научни разработки по темата, въз основа на нашите клинични наблюдения и да отдадем своя принос към международната научна общност.

Ако би следвало да бъдем точни, примесите в сартаните, така наречените нитрозамини, а не самите сартани, се разглеждат като евентуални или много вероятни тригери за меланомите, но и за редица други тумори.

Не без значение е и обстоятелството, че например от 2 февруари 2022 г – NDMA (нитрозамин) официално е включен в колективните съдебни искове зад Океана по повод индукция на меланоми, но и на общо 9 различни неоплазми. Краткият превод на тези данни е – да, нитрозамините предизвикват меланоми и  пациентите биха могли да подават съдебни компенсаторни искове. 2 седмици по-късно броят на неоплазмите, които биха могли да бъдат компенсирани със съдебни искове, бе редуциран на 5 , като меланомите бяха изтрити по незнайна причина. Това е повече от скандално. И индикативно.
Включването на меланома в тези листи е сложен процес и изисква наличието на много сериозна база от данни, която да е най-малкото силно индикативна или вероятна за причинно-следствена връзка между приема на определена субстанция и генериране на определена неоплазма/форма на рак. Факт, за които ние алармираме от 2018 г.

Освен в колективните искове, този нитрозамин, който е установен като наличен в лекарствата за гастрит, в случая, фигурира вече и в индивидуалните адвокатски искове по отношение на меланома на редица кантори в Америка. Същият нитрозамин се установява многократно и в ангиотензин-рецепторните блокери или така наречените сартани - в монопрепаратите или в комбинацията им с хидрохлоротиазид. Въпрос на технологично време е, тази връзка да бъде официализирана на това ниво - пациентско, адвокатско, съдебно.

Първите наши наблюдения по темата датират от далечната 2018 г. и са официализирани в специализираната научна литература. Заедно с моя екип й посвещаваме много време, тъй като тя засяга нещо изключително важно - ролята на външните фактори на средата - в случая нитрозамините, като водещ фактор в рамките на карциногенезата и в частност - кожните тумори.

Завишените количества на нитрозамини в сартаните, комбинацията сартаните/тиазидните диуретици, в метформина и ранитидина, са на практика живото, общоизвестно доказателство за техната потенциална роля на карциногени. Това би следвало да ни накара най-малкото да се замислим и насочим вниманието си в посока иницииращи и промотиращи фактори на карциногенезата, които би следвало да бъдат елиминирани или неутрализирани своевременно. Самият факт, че на 2 февруари 2022 г само NDMA е приет в колективните искове като потенциален индуктор на 10 тумора, сред които и меланома, е доста притеснителен.. Последвалата корекция също! Към момента на лекарствения пазар има медикаменти за високо кръвно налягане, при които е установено наличието на до 3 нитрозамина едновременно.

В програмата на предстоящия конгрес на Вашето научно дружество сте включили множество доклади, посветени на различни представители на тази подгрупа антихипертензивни средства, разглеждате и комбинирани лекарствени форма с хидрохлортиазид. Какви са основните научни изводи към този момент?

Програмата през тази година е много сериозна. Изводите са, че сартаните и сартаните в комбинация с хидрохлоротиазидни диуретици, биха могли да се окажат рискови по отношение на развитието на меланоцитни и немеланоцитни кожни тумори. Този факт е неоспорим и се дължи по всяка вероятност и на потенциалната контаминация с нитрозамини. Или, ако трябва да бъда по –дипломатичен: на евентуална завишена концетрация на нитрозамини. Споменавам „завишена“, тъй като вече съществуват официално регулирани допустими дневни дози за нитрозамини, колкото и невероятно да звучи.
Всеки един от докладите, които ще бъдат изнесени на 12 март 2022 година, е вече публикуван под формата на научен труд, като повечето от тях (над 90% ) са в  чужбина. Ние сме към момента единственият конгрес в световен мащаб , който си позволява открито да представя, критикува и коментира тези горещи данни (нитрозамините като индуктори на кожни тумори и разнороден тип неопластични кожни заболявания, нитрозамините в лекарствата за високо кръвно и метформина като индуктори на множествени разнородни тумори: кожни и други), акцептирани – припознати и под формата на сериозни публикации  вече и на международно ниво.

Провеждат ли се подобни изследвания и в други страни, от международни екипи?

Със сигурност да. Под формата на ретроспективни анализи на базата на компютърни данни. И те са индикативни и изцяло подкрепят нашата позиция. Страничните лекарствени реакции или възможните такива, се регистрират ежедневно към регионалните лекарствени агенции откъдето биват докладвани към ЕМА и FDA. Или би следвало да бъдат докладвани. Вероятно и на базата на тези анализи, през 2018 година FDA решава да реагира и започне поголовното оттегляне на тези препарати от пазара.
Част от проблематиката възниква, когато комуникацията между тези звена се губи поради някаква причина. Но с течение на времето случаите се натрупват и истината излиза наяве.
Международни изследвания по темата съществуват от години, като към тогавашния момент наличието на нитрозамини не е било известно. Те могат да бъдат прочетени в базата данни в търсачката за медицински публикации- pubmed.  
Липсата на проспективни изследвания 7 години след първите алрамиращи данни за връзката между рак на кожата и антихипертензивна медикация, са повече от обезпокоителни. А по принцип би следвало да са задължителни. Явно някой няма интерес да се спазват дори статистическите препоръки за определчне на достоверност и обективност.
Официалното оповестяване на наличието на нитрозамини в тези препарати (2018) и връзката с образуването на разнороден тип тумори, не обяснява обаче по никакъв начин липсата на желание за проверки по отношение на факта: наличност или липса на нитрозамини в определени медикаменти в определени географски региони, както и липсата на проспективни проследявания почти десетилетие след това.

Мислите ли, че е необходима някаква промяна в регулацията за употребата на сартаните – все пак те са сред най-често предписваните лекарства за лечение на артериална хипертония?

Мисля,че водещи звена по темата трябва да са по правило Министерството на здравеопазването и Изпълнителната агенция по лекарствата, които биха могли да изяснят тази проблематика в рамките на вероятно относително кратки срокове. Само в рамките на конструктивния диалог и дипломатичен, но същевременно бърз подход в случая, бихме могли да осигурим максимална сигурност и удовлетвореност за пациентите. Забавянето е съпроводено с тежки последици. Необходима е регулация чрез максимален контрол, осведоменост и прозрачност. Имаме  конкретни  (преки) идеи как това да се случи на практика..

И, тъй като основната Ви работа е свързана с онкологична дерматология и дерматологична хирургия, нека Ви попитам какво не знаят хората за малигнения меланом и другите кожни неоплазии ?

Специалност дерматологична онкология няма и лично аз нямам. Имам специланост по дерматология и венерология , което не изключва възможността да съм ангажиран с хирургичното лечение на кожни тумори. Дерматологичната хирургия е неразривна част от дерматологията и от дерматологичния стандарт. Кожните тумори се лекуват от дерматолозите. Въпрос на лично решение е  докъде искаме и сме готови да се усъвършенствуваме, в каква посока. Редица колеги наблягат на епилацията и уголемяването на устни. Други – на дерматологичната хирургия.

Медицинската онкология е друга специалност и е фокусирана най-вече или по-скоро в лечението на туморите в по-напреднали стадии, най- често когато вече са метастазирали: химиотерапия, таргетна терапия, стадиране, проследяване на болните и т.н. Нерядко колегите със специалност медицинска онкология дори не се занимават с хирургична дейност.

Важно е да се отбележи, че първоначалното хирургично лечение на кожните тумори (от малък и среден обем), е обект и би следвало да остане обект на лечение от страна на дерматолозите. Това донякъде дразни онколозите и хирурзите, но винаги някой за нещо се дразни. Не би следвало да им обръщаме внимание..

По-големите тумори биха могли да бъдат отстранявани успешно в рамките на създадените от самите нас, дерматолозите, интердисциплинарни екипи с хирурзи например.
Екипната работа в медицината е и гаранция за по-добри резултати. Именно тя води и до професионално израстване, макар и не винаги да  осъзнаваме това веднага.  
 
Коя е най-добрата превенция на тези заболявания?

Няма да повтарям поостарелите вече клишета за слънчевата радиация, слънцезащитните кремове, слънчевите очила и солариумите. Изхождайки от простото правило, че над 90 % от кожните тумори се дължат на придобити мутации, най-важната стъпка или модерна тенденция вероятно би могла да изглежда и така: минимализиране на контакта й с карциногенни субстанции с доказано мутагенно действие и елиминирането им от "лекарственото ни меню".Тезата е иновативна, не очаквам да се възприеме веднага и от всички.  Бъдещето ще покаже или отхвърли състоятелността на тази теза, но за сега данните са категорични за тази нейна потенциална значимост