Проф. Маслянков: Ракът на гърдата не е еднородна болест и е пример за комплексно лечение

Проф. Свилен Маслянков е ръководител на направление „Лечение на доброкачествени и злокачествени заболявания на гърдата“ в Клиниката по хирургия на УМБАЛ "Александровска". Той е основния идеолог на Националната конференция по хирургия на гърдата, която ще се проведе От 30 януари до 1 февруари 2025 г. в хотел „Хаят Риджънси“, София. Основен акцент на конференцията ще бъде кръгла маса, посветена на проект за промени в хирургичния стандарт и клиничните пътеки, по които се работи при диагностиката и лечението на най-честото злокачествено заболяване в света - рака на гърдата. На нея са поканени представители от МЗ, НЗОК, БЛС, Здравната комисия към Народното събрание и други ключови институции. Целта е да се обсъдят конкретни стъпки за усъвършенстване на стандартите и подобряване на достъпа до иновативно и качествено лечение за пациентите.

Проф. Маслянков, какви са акцентите в Националната конференция по хирургия на гърдата?

За първи път ние, хирурзите, сме с инициативата да има такъв тип конференция, въпреки че ракът на гърдата е комплексна болест и се лекува не само от хирурзи, а и от лъчетерапевти, химиотерапевти, имунолози, образни диагностици, пластични хирурзи. Тази болест е пример за комплексност в лечението на онкологична болест и всяка година има научни форуми, на които един основните проблеми, които се обсъждат е рака на гърдата. За първи път обаче инициативата е наша, защото хирурзите има какво да наваксваме във възможността да лекуваме по-съвременно пациентите си и да прилагаме новите подходи. Аз съм от по-младата генерация хирурзи, които го усещаме, но въпреки това съм изненадан от небивалия интерес към събитието, което е насочено най-вече към младите лекари.

Какво имате предвид, когато казвате, че изоставаме в хирургичното лечение на рака на гърдата?

Традиционният подход у нас дълги години бе, когато има пациент с бучка на гърдата, да бъде насочен веднага за операция, за да се изреже бучката. След това я изпращаме на патолога, който да ни каже рак ли е или не и при потвърждение на диагнозата, преминаваме към по-голяма операция. Дори аз дълги години съм работил по този начин, тъй като сме обучавани по този начин. Какво обаче се промени? Промени се разбирането за рака на гърдата. Стана ясно, че това не е еднородна болест, а е разнообразна и появата на една бучка не означава нищо. Възможно е бучки, които изглеждат по един и същи начин, да имат напълно различна биология и от там напълно различен ход на развитие. Най-важното в съвременния подход, е да се вземе биопсия директно от бучката и да се направи хистологично изследване, а не цитологично. Хистологията не само ни дава информация за типа на клетката и мутацията, но може да оцени в зависимост от прогностични фактори като естроген рецептор, прогестерон рецептор и HER-2 рецептор колко агресивен би бил този рак. За съжаление около 20-25% от случаите са с висока агресивност и точно тези пациенти трябва да бъдат изпратени за т.нар. неоадювантно или предоперативно лечение. То може да бъде с химиотерапия или с таргетна терапия. Хубавата новина тук е, че променяме пътя на тези агресивни и рискови форми на рак и понякога туморите дори изчезват, но всъщност ние лекуваме системното заболяване.

За съжаление в България все още повечето хирурзи използват традиционния подход. За да покажем на младите лекари предимствата на взимането на биопсия без операция, организирахме няколко курса, които са преди самата конференция. В трите големи софийски болници – УМБАЛ „Александровска“, УМБАЛ „Царица Йоанна“-ИСУЛ и Националната онкологична болница сме организирали общо 5 курса и сме селектирали пациентите, върху които да бъдат демонстрирани както дебелоиглена биопсия, така и другият метод, с който минимализираме травмата на пациента - сентинелна биопсия на лимфните възли, при който вместо да бъдат извадени всички възли под мишница, се отстраняват само прицелните лимфни възли.

Защо не се прилага този щадящ метод?

Първата причина да не се прилага у нас този подход е, че изисква допълнителна апаратура. Освен това изисква консумативи, обучение и най-вече липсата на финанси. Обръщам се към институциите, които финансират здравеопазването, да увеличат заплащането за сентинелна биопсия. Това е обективен начин да накараме всеки млад хирург да се стреми да придобие тези умения, а болничните структури да придобият и такъв тип специалисти, и апаратура за тази дейност. 

Преди около десетина години по един проект бяха закупени няколко апарата за интраоперативно лъчелечение при рак на гърдата. В „Александровска“ го използвахме за периода 2015- 2017 г. Случаите няма как да бъдат много, защото тези апарати могат да се използват само в първи стадий, но направихме около петнайсетина случая, което доказа, че апарата работи. Той обаче работи със скъп консуматив, който НЗОК не заплаща, не всички подлежащи на такава операция пациенти, са склонни да си доплащат. В крайна сметка този апарат го имаме, но не се използва. Ако Здравната каса финансира тази дейност с например 2000 лв., ще бъдат спестени 4000 лв. за лъчелечение след операцията. Това ще залегне и в заключителния документ на конференцията ни, който ще внесем в Здравната каса.

Смятате ли, че има възможност освен по-щадящите методи за лечение на рака на гърдата, да бъде извършвана и естетическата хирургия едновременно с лечебната?

Това също е тема, по която искаме да се обърнем към финансиращите институции, тъй като на конференцията ще присъстват и много колеги от пластичната хирургия. Има такава посока в оперативните намеси през последните години – да се прави органопластична хирургия със запазване на формата на гърдата. Понякога дори подобряваме външния вид на млечните жлези. На този етап държавата не полага никакви грижи за жените. Според мен имплантите, които са по повод онкологичното заболяване, трябва да се заплащат. Много е лесна сметката – има около 4 000 жени с рак на гърдата, от тях най-много на 1200-1300 ще може да им бъде приложена тази хирургия. На тези 1200 жени годишно могат да бъдат поставени импланти на стойност около 1000 лв. Говорим за 1 млн. лв. Нима нямаме толкова пари?! Те говорим за естетично разхубавяване, а за реална необходимост.

Трябва да търсим начина да се обединим, да унифицираме подходите си за работа и да дадем по-добър шанс на пациентите си. Нека заедно да станем по-добри!