Д-р Маджаров: И при болниците, поне за месец, несъответствието на данните в НЗИС и Касата не трябва да е основание за неизплащане на дейност

С председателя на БЛС д-р Иван Маджаров разговаряме за бюджета, предстоящата COVID-вълна, електронизацията и кадровата криза.

Д-р Маджаров, вече е актуализиран бюджетът на НЗОК. Достатъчно ли, според Вас, са средствата за лечебните заведения в болничната и извънболничната помощ, предвид и предстоящата COVID вълна?

Независимо дали има COVID или не, средствата вече не отразяват нуждите на лечебните заведения особено като се вземат предвид в пъти завишените цени на енергията, цените на лекарствата и тези на консумативите. Инфлация е доста по-висока, отколкото си представяхме, а и се очаква до есента  да се вдигне още. От 1 юли със задна дата газта е увеличена с над 30%, а има много лечебни заведения, които използват именно газ за отопление. За мен голямата заплахата не е COVID - вълната. През изминалите две години стана ясно, че точно по време на епидемията, поради това, че намалява възможността за лечение на други заболявания, Касата формираше икономии, които след това намери начин да раздаде на лечебните заведения. Самата COVID вълна е изпитание за Държавния бюджет що се отнася до покриване на разходи, странични от тези на НЗОК.

МЗ предложи промяна в Наредба 9, с която в изследванията, покривани от Здравната каса, се включват и антигенните тестове. Какво е Вашето становище?

Антигенните тестове са значително по-евтини от PCR-тестовете, но не знаем каква цена ще ни предложат и ще договорим с Касата. Това е една добра стъпка към осигуряване на масово тестване на хората, които желаят. Дали обаче е редно бързите тестове да се правят само в лаборатории, при положение, че по света масово се извършват на различни места, е вече друг въпрос. Би трябвало, ако лекарите желаят да тестват пациентите си, да могат да го правят и това да им се заплаща от Касата, а не да им бъде дадена възможност само да издават направление, било то и електронно, за да насочват пациентите си към клинична лаборатория за антигенен тест. Така направена Наредбата ограничава едно изключително лесно изследване да може да бъде извършвано в определен брой лаборатории. По този начин целият поток от пациенти се насочва към лабораториите при положение, че те вече са посетили лекарския кабинет. Разбирам, че има и колеги, които не желаят да правят бързи тестове, затова и не трябва да бъдат задължавани, но трябва да бъде дадена такава възможност в кабинета на личния лекар и специалиста. Според мен разкритите COVID кабинети в ДКЦ-тата бяха добро решение. От една страна даваха яснота и за колегите, и за пациенти къде трябва да се насочат за крайна диагностика, а от друга страна даваха възможност на самите ДКЦ-та да запазят известна финансова стабилност.

Каква е причината, според Вас, за включването на тестовете в бюджета за медико-диагностичните дейности?

Там има достатъчно средства. Доколкото знаем към момента са разходвани малко повече от 30%. Друг е въпросът, че едно масово тестване и харчене на пари през Касата, независимо дали е осигурен или е неосигурен пациента, може да доведе до ограничаване на профилактиката. След като обаче се предлага това, то новите неща, записани в Наредбата за профилактични прегледи и диспансеризация, трябва да влязат в сила не по-рано от 1 октомври. В противен случай се поставя под риск финансовата рамка в раздел МДД. Трябва да се направи много точна сметка, за да не стигне до ситуацията: с чужда пита помен да правим. Или, покривайки потребността от COVID изследвания в момента да пренебрегнем другите дейности, които бяха обещани на населението.

Когато отпадна извънредната епидемична обстановка, МЗ чрез РЗИ в страната издаде разпореждане, че пациенти с COVID могат да бъдат лекувани само в лечебни заведения с инфекциозни или пулмологични структури. Миналата седмица министърът заяви, че всички лечебни заведения са длъжни да лекуват COVID. Откъде идва това противоречие и как ще се справят лечебните заведения?

Има изискване още отпреди COVID във всяка болница да има поне едно помещение, което се нарича изолатор. Причината е, че докато лекуваш пациент от основно заболяване, може да се окаже, че той е носител и на заразно заболяване, което е опасно за другите пациенти или самият той трябва да бъде изолиран, за да бъде предпазен. Такива ситуации има твърде често и извън COVID. Според мен министърът говори само за пациенти, които са постъпили в лечебните заведения по друг повод и по време на престоя си проявяват симптоми. Това не означава, че всяка болница към момента, има възможност да приема и да лекува пациенти с COVID-19.  Друг е въпросът, че вече имаме опит и би трябвало доста по-бързо да се реагира при нарастване на броя на COVID болните. Трябва да се издаде заповед за разкриване на допълнителни легла и да се сключат договори за тях докато още няма голям наплив към болниците. Разбира се, ако се окаже, че в следващите месеци няма толкова голям наплив към лечебните заведения, заповедта може да бъде отменена. Не е необходимо обаче да наблюдаваме опашки пред болниците и да бъдат връщани пациенти, за да бъде издадена такава заповед. Интензивните отделения, особено тези с трето ниво на компетентност, също ограничиха капацитета си и трябва спешно било в Анекс или с друг механизъм тези болници да сключат договор с целия си брой интензивни легла, които бяха разкрити по време на предишните вълни. Това е бавен процес. Ако днес наредим на директорите да увеличат броя на интензивните легла с 10%, това вероятно ще стане факт след две-три седмици най-рано, поради това че много трудно се преобразува обикновено легло в интензивно и се осигурява с персонал. Има много неща, които трябва да се направят преди да се наложат мерките, с които стресираме населението. Нека дезинфекцията, дистанцията и маските наистина да ги оставим на съзнанието на хората, а ние да си свършим работата по подготовката на легловата база за болниците. Така както бързо беше променена Наредба 9, така очаквам в рамките на няколко дни да бъдат възстановени COVID зоните в болниците и да бъдат сключвани договори за допълнителни интензивни легла, за да сме сигурни, че няма да се окажем изведнъж с интензивни легла запълнени само с болни от COVID и да няма къде да настаним другите нуждаещи се пациенти.

Ще успеят ли държавните и общинските болници да достигнат нивата на заплати от 1 август, така както са записани в НРД или ще им бъдат намалени парите, които получават за дейност?

Има болници, които от август ще получават по-малко средства за дейността си. При някои болници не е проблем увеличението на заплатите, но те обявиха, че не желаят да им се "казва" как да разпределят възнагражденията за персонала си. При други е проблем заради общото им тежко финансово състояние и фактът, че и досега за работна заплата са отделяли над 70-80% от приходите си.

Искам да кажа на всички, че това, което от години се случва в системата на образованието, трябва да се приложи и в системата на здравеопазването. В образованието учебните заведения се финансират през цена за записан ученик. Или: колкото повече ученици има записани с  толкова повече средства разполага. И във здравеопазването начина на заплащане е същия - колкото повече пациенти са потърсили дадено лечебно заведение, толкова повече средства получава то.

Разликата е, че в продължение на 10 години в образованието ежегодното увеличение на средствата в сектора, се даваше, не на база предположение, че може да има повече ученици, а се смятаха реално колко ученици има в България и увеличението отиваше за повишаване на цена за всеки реално записан ученик. Паралелно, това се обвързваше и с точно определен процент увеличение на фонд работна заплата в системата. В здравеопазването, за съжаление, се получи обратното – за същия период от 10 години, всяка година увеличението на средствата за отиваше в предполагаемо увеличение на броя пациенти, повишен брой заложени изследвания и хоспитализации, без да бъде обвързано с изискване каква част от тези средства задължително трябва да бъдат насочвани към фонд Работна заплата.

И така днес сме свидетели на по-добро заплащане и липса на напрежение сред работещите в образователния сектор, а здравеопазването се оказа най-изостаналият сектор по отношение на заплатите. И това е горчивата истина. Сега вече всички трябва да разберат и да приемат, че всеки един лев, който се добавя към досега разходваните средства, със сигурност ще трябва да отива не към предвиждания за увеличаване на броя пациенти, нови прегледи и нови изследвания, а към повишаване на цената на единичната дейност, което увеличение от своя страна трябва да е обвързано и с процентно увеличение и на фонд Работна заплата.

Моля Ви за коментар и на твърдението, направено от зам.-министъра на здравеопазването д-р Петър Грибнев, че в страната има достатъчно педиатри, но те са неравномерно разпределени и предпочитали да работят в извънболничната, а не в болничната помощ.

Не се притеснявам да кажа, че това е поредната глупост, с която някой чиновник е заблудил министъра или зам.-министъра. Няма как да кажеш, че нещо е достатъчно, след като броя се формира от над 65% медици на над 50-годишна възраст и около 30% в пенсионна възраст. Този възрастов разрез се отнася изобщо за лекарите в България, но при педиатрите ситуацията плашеща. При тях и при общопрактикуващите лекари също. 90% от личните лекари у нас вече са над 50 години. Разбирам, че на ръководството на МЗ им се изготвят докладите и им се дават сравнения с ЕС, но ние вече цяла година се опитваме да покажем, че не абсолютната бройка е проблемът, а възрастовата структура. Ако се върнем да приложим критериите за пенсиониране отпреди 30 години, над 50% от жените медицински специалисти и малко по-малък процент от мъжете щяха да са пенсионери и нямаше да имат право да работят. Практически, у нас има една армия от пенсионери, които се опитваме да накараме да използват новите технологии с лека ръка. И на този фон в предложенията за справяне с кадровата криза се говори основно за медицинските сестри. Да, при тях само 10% са младите сестри и акушерките, но само след 5 години лекарите ще сме в същата ситуация. Нямаме достатъчно лекари от нито една специалност, а мантрата за неравномерното разпределение ми е меко казано странна. Специалистите са там, където има увеличение на популацията. Няма как да ги има на местата, на които няма хора.

През последните седмици бяха сменени няколко директори на лечебни заведения, а бяха обявени нарушения и в други, чиито ръководства са оставени. Как може да бъде характеризиран този процес и ще доведе ли това до положителна промяна в лечебните заведения?

Принципно контролът върху лечебните заведения трябва да бъде непрекъснат. По отношение на смяната на директорите, правилното, според мен е не който и да е министър да търси причина, за която да се хване и да смени директора, а би трябвало още с встъпването си в длъжност да извика ръководителите, да сподели своите виждания за развитието на системата и лечебните заведения у нас и ако не срещне разбиране от страна на директорите и стане ясно, че с не мислят в една и съща посока с някои от тях да ги освободи. Министърът е в правото си да се раздели, с който и да било директор и без да са открити нарушения, просто защото той, като принципал, трябва да може да разчита на ръководителите на лечебните заведения, че те ще провеждат политиката на Министерство на здравеопазването. Това са държавни лечебни заведения, те не са собственост на директорите. Разбира се, не е приятно, когато си се справял добре, да те освободят, но още по-лошо е, когато си успешен, да ти измислят провал или нарушение, за да те уволнят.

По-достойно според мен е да се каже, че новият министър има определени виждания за начина, по който трябва да се управляват лечебните заведения и те не съвпадат с вижданията на един или повече от директорите им. За мен по-правилното е обаче ръководителите да се сменят в началото на мандата, а не в края. Това е личното ми мнение, тъй като съм бил и директор на болница.

Сега не чухме при нито една от болниците със сменени директори, че тя загива, затъва, изпада в неплатежоспособност, каквото може да се каже за много други лечебни заведения с държавно участие.

 От 1 август предстои дигитализацията в болничната помощ. Очаквате ли също да има проблеми както в извънболничната помощ?

Очаквам, разбира се. Би било нелогично да няма сътресения. Имайки предвид, че отново не се прилагат пилотни проекти и имайки предвид, че прилагаме това нововъведение върху цяла една система, каквато е болничната. Според мен ще трябва и при БП известно време да не обвързваме заплащането на дейността на ЛЗ с точното засичане на данните в НЗИС и постъпилите отчети в Касата.

Това ще даде възможност дигитализацията да бъде приета по-спокойно, без напрежение и допълнителни сътресения. Истината е, че цели ДКЦ-та няма да получат парите си за юни месец ако се вземат предвид несъответствията на данните постъпили в НЗИС и данните от месечните им електронни отчети подадени към НЗОК. Ако се допусне това от страна на НЗОК, за мен би означавало саботаж на дигитализацията. Същата според мен ще ситуацията и в болниците. Би било редно старта да е от 1 август, а самото обвързване със заплащане на дейност след сверяване на данните постъпили в НЗИС и тези от месечните отчети към НЗОК да влезе в сила най-малко месец по-късно. Така изпълнителите ще са свикнали, а проблемите със софтуерите ще са изчистени. Тогава вече ще можем да говорим за истинска дигитализация без да бъдат натоварвани с  допълнителен стрес и напрежение изпълнителите на медицинска помощ.