Аркади Шарков: Частните болници не трябва да провеждат обществени поръчки за лекарства

Аркади Шарков е здравен икономист и изследовател от Експертния клуб за икономика и политика (ЕКИП). Днес разговаряме с него за насоките на развитие на болничната система у нас, за спънките и трудностите, които могат да се появят, ако частните болници провеждат обществени поръчки за доставка на лекарства и последиците за пациентите.   

Г-н Шарков, бюджетът за здравеопазване за годината е вече факт, обещанията са за положителни промени, какви ще бъдат те според Вас?

Договореният бюджет за здравеопазване за 2024 г. бе добре балансиран спрямо нуждите и интересите и прогнозните стойности от 2023 г. Положителните промени имат няколко аспекта – ръстът на разходите за първична извънболнична и специализирана извънболнична помощ запазва своя изравнителен тренд спрямо останалите пера в бюджета на НЗОК. Това е положителен сигнал, че пари за профилактика има, въпросът е как ще бъдат изразходени и дали Министерството на здравеопазването ще съумее да информира изпълнителите, както и пациентите за новите възможности за прегледи и скрининг. Това, което трябва да бъде обсъдено обаче са потенциалните допълнителни възможности за финансирането на дейностите, които са залегнали в Антираковия план на България. От ключово значение е това да бъде координирано както от Министерския съвет, така и от Министерството на здравеопазването, тъй като е Европейски стратегически приоритет до 2030 г.

Болничната система продължава да се развива и разширява, много са гласовете, които казват, че това не бива повече да се допуска. Така ли е всъщност – много ли са болниците, отнесено към броя на населението и територията на страната? Има ли други фактори, които влияят на броя на стационарите?

Преди година съвместно с Изследователски център „Тренд“ проведохме национално-представително социологическо проучване, където близо половината от допитаните заявиха, че няма нужда от разкриване на нови частни лечебни заведения. Същият въпрос бе зададен и по отношение на това дали лечебните заведения за болнична помощ са достатъчно на територията на страната – отговорилите с „да“ отново бяха близо половината от допитаните. Разбира се, това е един прочит на ситуацията. Има обективни статистически критерии, които могат да бъдат използвани за оценка на достатъчността и плътността на лечебните заведения за болнична помощ. Тази оценка е и функция на дълго обсъжданата и очаквана Национална здравна карта. Ключов момент при тези изчисления е създаването на възможност те да бъдат динамични. Или, иначе казано – с промяната на обстоятелствата да се променят и заключенията от картата.

Споделяте ли виждането, че областните многопрофилни болници са „гръбнакът на системата“? Клише ли е това или отразява реалната ситуация днес?

Областните болници отново доказаха своята ключова важност по време на COVID пандемията. Благодарение на равномерното им разположение и наличието на ключови звена за спешност потокът от пациенти бе сравнително равномерно разпределен. Разбира се, и към момента тези лечебни заведения продължават да изпълняват ключови за здравето дейности и да поддържат звена, които други болници не правят поради липса на рентабилност. Разбира се, е нужен обединен подход за ясното им позициониране спрямо останалата конкуренция в системата. Решенията за финансиране на парче работят година за година, но липсва конкретика какво се цели с тях в дългосрочен план.

Една от години болна тема са общинските болници. Някои народни представители от Комисията по здравеопазване наскоро изразиха мнение, че би било удачно да се потърси диалог с общините и тези лечебни заведения да се наситят с друг смисъл – да бъдат трансформирани в заведения за долекуване, със съответните клинични пътеки, създадени за тази цел?

Казусът с общинските лечебни заведения за болнична помощ тлее от години. Вследствие на урбанизацията и демографските процеси, които текат, функциите им все повече затихват, тъй като от една страна няма пациентопоток, а от друга – няма достатъчно кадри за обезпечаването им и се налага закриване на отделения. Националната здравна стратегия в последната ѝ версия включваше като цел преобразуването на част от общинските болници в медицински центрове. Дали те ще обхванат функции за долекуване или пък ще им бъде дадено право да извършват дейности от извънболничната помощ вече е въпрос на дебат и решение в пленарната зала. Основен проблем, който можем да набележим, е липсата на ангажираност от кандидат-кметовете по време на общинските избори. Новоизбраните представители на местната власт следва да вземат пряко участие в дебатите по темата за преобразуването, както и да поемат отговорност за звената, чиито принципали са. Накрая пак ще се окаже, че Министерство на здравеопазването ще бъде обградено от протести за звена, чиито собственик не е.

Също така много коментирана тема в публичното пространство е въпросът дали частните болници трябва да провеждат обществени поръчки за лекарства. Какво е Вашето мнение?

Краткият отговор е – не. Няма как частно дружество да провежда обществена поръчка, чисто философски. Ако народните представители решат да нарушат този принцип, ще създадат опасен прецедент и възможност тази практика да се прехвърли към други сфери на икономиката. Доколкото знам, все още живеем в демокрация и мнозинството в парламента защитава принципите на пазарната икономика.

Решението е друго – да заработи централизираният търг за лекарства. Неговата работа е да задава ценови таван, над които впоследствие НЗОК да не заплаща даден лекарствен продукт. Друг немалък казус при евентуално преминаване към някаква форма на промяна в ЗОП ще бъде окрупняването на пазара на търговия с лекарства, което само по себе си ще намали конкуренцията, като има потенциал да се формира олигопол, както и картел. Не на последно място – обществените поръчки, които към момента се провеждат, са много неефективни спрямо нуждите на лекарствения пазар и възможността да има повече конкуренция. Иначе казано – сключват се дългогодишни договори за доставка, които не позволяват на конкуренти, влезли преждевременно на пазара, да предложат по-ниска цена и по-добри условия. Обикновено се сключват и с много тесни спецификации и индикации, което автоматично остракира конкуренти от възможността да участват. Всеки един от тези прецеденти е описван през годините в сигнали, пращани към КЗК.

Какви биха били последиците за пациентите, ако се задължат частните болници да провеждат поръчки по ЗОП?

Забавяне или невъзможност за бърз достъп до нужната терапия, поради често обжалване на тръжните процедури. Намалена или липса на възможност за избор между няколко терапии с вариращи цени и невъзможност за осигуряване на най-доброто лечение, което може да се осигури.

И като обобщение – кой според Вас е оптималният път, по който трябва да се развива болничната система у нас с оглед демографията на страната, структурата на заболеваемостта, тежкия недостиг на медицински кадри, но и необходимостта от качествена съвременна медицинска помощ на българските граждани, независимо от това къде живеят - в столицата, в голям град или отдалечен район?

Ще припомня на читателите какво се случва с животите на двама световно признати икономисти, когато настъпва Голямата депресия в САЩ между 1929 и 1932. Става въпрос за Ървинг Фишър и Джон Мейнард Кейнс. Двама признати за времето си икономисти, възприемани като „суперзвезди“ през 20-ти век. След настъпването на икономическия колапс, Фишър продължава да стои на старата си теза за инвестиция в същите стари акции, което в последствие води и до неговия личен фалит. Кейнс, от друга страна, избира динамичния подход, като изказва небезизвестната фраза, важаща и до днес за повечето неща в живота, а именно – „Когато фактите се променят, променям мнението си…“.

Намираме се в нов етап на световно развитие, има както политическо, така и икономическо пренареждане, то неминуемо ще се отрази и на здравните системи. Плюсът на нашата е, че е сравнително млада в сравнение с останалите в Европа, което позволява на хората, взимащи решения, да бъдат по-гъвкави в подхода си. Привличането на нови кадри зависи от либерализацията на специализациите, заплатите и средата, в която впоследствие те ще оперират буквално и преносно. Когато говорим за структурата за заболеваемостта, неминуемо трябва да изведем на преден план и демографския проблем, пред който сме изправени.

Възрастовата пирамида на населението изглежда повече като ромбоид с формата на пумпал, отколкото като пирамида, а именно най-голямата група от населението е на възраст между 45 и 50 години, което допълнително обтяга финансово социалната и здравни системи, също не трябва да забравяме и преждевременната смъртност. Балансът между достъпа и качеството в малките и големите населени места би могъл да се случи само чрез икономически стимули към младите лекари, които да покрият здравните нужди в по-отдалечените места, както и да обменят добри практики и умения със своите колеги в другите населени места. Не на последно място – инвестициите в здраве са инвестиции в икономиката. Докато няма всеобщо разбиране за това, нито едно от гореизброените неща не може да се случи.