С управителя на НЗОК Станимир Михайлов разговаряме за изминалата година в Здравната каса, има ли дефицит в бюджета, какви са възможностите за развитие на системата през 2025 г. В разговора участваха директорът на Дирекция „Бюджет и финансови параметри“ в Здравната каса Ганка Аврамова и директорът на Дирекция „Лекарствени продукти и диетични храни“ Владимир Афенлиев.
Г-н Михайлов, по време на изслушване в парламента относно дефицита в бюджета на НЗОК, служебният здравен министър д-р Галя Кондева заяви, че за отчетените 146 млн. лв. надлимитна дейност би трябвало да се потърси механизъм за заплащане, макар тези средства да не са включени в бюджета на Касата за 2025 г. Как може да се случи това?
Това е задължение, което ще бъде платено, тъй като има възможности, които са разписани в закона за публичните финанси. Още на първото заседание на Надзорния съвет за тази година ще предложим такива варианти. Искам да подчертая, че в Надзорния съвет влизат двама представители на Министерството на здравеопазването – единият е председателят, който е зам.-министър, а другият е директорът на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, така че те са запознати както със ситуацията, така и с възможностите за разрешаването й. Касата винаги плаща на договорните си партньори за извършената дейност.
В парламента оперативното ръководство на Касата беше упрекнато, че заради неправилно проведено договаряне по отношение на обеми и цени на медицинските дейности в болниците, изпълнителните на болнична помощ планувано са поставени в положение на надлимитна дейност.
Няма да коментирам конкретни изказвания, ще кажа само фактите.
За 2024 г. сме отчели 200 000 хоспитализации повече, затова те са заложени и в проекта за бюджета за тази година – общо 2,3 млн. хоспитализации. Друг е въпросът защо сме стигнали до там? Какви са причините? И ние се постарахме да направим анализ и да изведем тези причини.
Октомври месец, когато бях възстановен като управител на НЗОК, поисках справка, за да видя обемите на хоспитализациите на национално ниво. Какво установих? За първите три месеца на 2024 г. хоспитализациите са относително константно число. Веднага след влизане на решението на Конституционния съд след април месец обемите в болнична помощ първо скачат много рязко, след това малко намаляват, но средният процент на увеличение спрямо първите три месеца на годината за месеците април, май, юни, юли, август, септември и октомври е 9.6%, почти 10%. Вероятно до края на годината средното увеличение ще е 10%, защото декември се оказа особено силен по отношение на хоспитализациите.
За да се изяснят причините за това увеличение беше създадена работна група, а преди това беше издадена заповед от подуправителя на Касата, докато изпълняваше длъжността управител, да се прави ежемесечен контрол и с решение на Надзорния съвет да се изискват доклади от директорите на районните каси, в които да бъдат описвани проверките, резултатите, причините за надвишената лимит на дейност. Знаете, че в началото този процес не потръгна добре. Не всички бяха пуснали такива доклади или докладите не бяха пълни, но от октомври месец нататък зададохме формат на доклада, който те трябваше стриктно да спазват, включително за причините, включително за предприетите от тях мерки. Проведохме срещи, неколкократно с всички директори на районни каси, обяснихме какво искаме и получихме обратна информация.
Обобщавайки това, което започнахме да получаваме като обратна информация, работната група излезе с доклад, който вече е публикуван на интернет страницата на Здравната каса. Подчертавам, че това е резултат от труда на експертите на Централно управление на НЗОК от специализираните дирекции и те единодушно са стигнали до изводите, посочени в доклада - че основната причина за по-големия обем дейност е увеличеният брой лечебни заведения и новата дейност в съществуващите лечебни заведения, което създава стремеж за привличане на пациентите от извънболничната в болничната помощ с цел отчитане на по скъпа дейност. Също така, на база на цялата тази информация, може да се направи обосновано предположение, че патологията по клинични пътеки на много места е изкуствено завишена. Докато работеше тази група изискахме анализи, които обаче бяха на ниво не само клинични пътеки, не само лечебни заведения, а на ниво ЕГН на здравноосигурено лице. Това е най-детайлния анализ, защото вече може да се види по определени критерии къде, в кои районни каси и в кои лечебни заведения това здравноосигурено лице е лекувано, проследява се има ли логическа обосновка за това лечение и дали това, за което е лекувано това лице е свързано с предишните му заболявания.
Бяхте споменали, че са открити странни многократни хоспитализации..
На базата точно на подобен критерий влязохме в няколко лечебни заведения и бяха открити хоспитализации, които не са се случвали. В резултат на това, само за един месец за няколко лечебни заведения бяха пуснати покани за възстановяване на неправомерно получени суми на стойност около 500 000 лв.
Това ли е причината за надвишаването на сумата за болнична помощ, гласувана в Закона за бюджета на НЗОК?
Не. Причините са тези, които са посочени в доклада и не е една. Ние тръгнахме по един критерий и констатирахме, че има много дейност, която да свалим. Тези неправомерно получени суми са само за няколко лечебни заведения, а ние ще проверим целия обем дейност по критерия лица с многократни хоспитализации. Става дума вероятно за повече от 10 милиона лева. Вече са издадени указания към районните здравноосигурителни каси да извършват проверки по лечебни заведения, където има такива многократни хоспитализации. И това ще е процес през цялата 2025 година да се правят подобни проверки, за да се констатира нормално ли е или не е нормално да бъдат хоспитализирани толкова много пъти определени лица. Има случаи, в които това е медицински обосновано и се доказа от проверките, но има и други случаи, в които не е медицински обосновано.
По-важното е, че в резултат на работата на работната група се стигна до един много важен извод - че Касата трябва да подобри контрола си преди заплащане. Това е така нареченият предварителен контрол преди заплащане, който се извършва на ниво районни каси. С директорите на районните каси и на Контрол на болничната помощ стигнахме до извода, че е по-добре там, където е възможно и където текстовете НРД го позволяват, да го въведем автоматично, тоест с автоматична контрола, която да отхвърля временно дейност, която трябва да бъде проверено и след това да бъде заплатена.
Това вече е направено, нали?
Да. Въведохме тази контрола и резултатът беше, че отхвърлените на предварителен контрол за заплащане дейности се увеличиха двойно.
Това показа, че за да няма надвишаване на средствата, трябва да подобрим предварителния контрол. Убеден съм, че тогава няма да имаме такава стойност от надлимитна дейност.
И всъщност нашата задача е тази ние да прегледаме този огромен обем от дейност по различни критерии, които сме си подбрали и считаме, че те ни дават ясна представа къде може да има пропуснати грешки от лечебните заведения и да поискаме възстановяване на голяма част от тези 146 милиона лева, които остават като задължение за 2025 година. Само че, ако преди този контрол се е извършвал на случаен принцип, сега вече ще го извършим по определени критерии целенасочено, а предварителният контрол ще отсява дейността, която трябва да преглеждаме по тези критерии и едва след това ще я заплащаме.
Тези 146 млн. лв., които в момента се дължат на болниците за заплащане на надлимитната дейност, ще бъдат ли заплатени изцяло или ще намалеят в резултат от новите проверки?
Дори и да бъдат заплатени сега изцяло, при всички положения очаквам голяма част от тази сума да поискаме да ни бъде възстановена обратно само, че трябва да го докажем с проверки и протоколи.
Ганка Аврамова: В касата няма дефицит по закона за бюджета. Ние завършваме на балансирано бюджетно салдо. Към 31.12.2024г. сме разплатили всички заявени средства , фактурирани от договорните партньори в рамките на ресурса с който сме разполагали. Касата може да има бъдещи задължения, но не и дефицит. Когато имаме излишък се формират налични парични средства по сметката в БНБ.
Как така?
Ганка Аврамова: Приходите трябва да са равни на разходите. Ако с някаква сума приходите надвишават направените разходи, имаме излишък. През последните няколко години в края на годината има допълнителни приходи ,които докато работи Системата за електронни бюджетни разплащания (СЕБРА) могат да се ползват за разходи с решение на Надзорния съвет на НЗОК.
Има ли превишение при средствата за лекарства?
Няма проблем със средствата за лекарства. При лекарствата действа и механизъм за предвидимост и устойчивост. По отношение на онколекарствата по решение на Надзорния съвет на Касата и БЛС беше прието заплащането на лечението на онкоболните пациенти да бъде включено в приложение 1 – т.е. каквото е отчетено, това да е заплатено. Т.нар. надлимитна дейност се формира от останалата дейност, която е по приложение 2 към индивидуалните договори с лечебните заведения. Това са всички останали дейности хирургични и терапевтични. В приложение 3 са иновативните дейности и роботизираната хирургия.
Владимир Афенлиев: От 3 години насам НЗОК всяка година одобрява минимум 20-25 супер нови и супер скъпи молекули, от които 95% най-малко са за онколечение, както и още толкова нови показания на вече съществуващи молекули от позитивния списък, които практически са съвсем нови молекули. Съответно и всяка година има нарастване на разхода, защото естественият механизъм при лекарствата е следния - когато изтече патента на едно скъпо лекарство, то трябва да бъде заменено с генеричен или биоподобен медикамент.
За съжаление има още какво да се желае в българската лекарствена политика, тъй като в момента влизането на генерици и биоподобни медикаменти и свалянето на цената по закон с 20-30% не може да компенсира навлизането на новите молекули. Това е естествен процес.
Не бива да се забравя, че от 1 януари в Европейския съюз има нови правила и всички онколекарства ще пристигат с оценка на здравната технология. Доклад, който е правен централно в Европейската агенция.
Субективният момент приключва. Това чисто медицинската част, тоест там се доказва, че от тази нова молекула има медицинска нужда.
Какъв е ефектът от прилагането на формулата за среднопретеглената стойност на онкологичните медикаменти?
Изготвили сме анализ от 1 юли до 1 ноември, който предстои да направим публичен. Има ефект в посока съкращаване на разходите на НЗОК за лекарствените продукти, предназначени за онкоболни пациенти. Ефектът не е голям в началото, както и очаквахме при приемането на формулата със среднопретеглената цена. Ефект има, който би трябвало да се развива във времето и да става все по голям. Най-голям ефект обаче ще има, когато Министерството на здравеопазването успее да проведе процедурата за рамковите споразумения, защото тази формула е заместващ вариант за заплащане от страна на НЗОК.
Здравната каса има едно основно задължение – да заплаща. Иначе цените се определят на друго място, наредбите и законодателните инициативи се определят от други институции, а ние трябва само да плащаме и да обираме луфтовете между пациентите и всички останали.
А какъв беше ефекта от увеличаването на реимбурсацията на медикаментите за сърдечносъдови болести?
Владимир Афенлиев: Това са най евтините базисни терапии за хора със сърдечносъдови заболявания. Само че обикновено тези пациенти най-често са пенсионери, хора с ниски доходи, хора в отдалечените райони, трудно достъпни.
Един такъв пенсионер на село, когато има изписани 5 лекарства и сумарно при пенсия 500 лв. трябва да даде 150-200 поради голямото доплащане, на първо време спира лекарствата през лятото, защото тогава се чувства добре. След това решава да се откаже от два-три от останалите медикаменти и накрая прави инцидент и отива в болница, където Касата заплаща 40-50 000 лв. за лечението му. Това е скритият ефект от тази политика, който че се засилва още повече.
В резултат от увеличената реимбурсация тези хора започват редовно да си взимат лекарствата, постепенно ще се научат, че една част от лекарствата наистина са безплатни, а на това ще се научат и лекарите – да изписват по-често референтните вещества.
До момента, броят на новите пациенти, получаващи безплатни лекарства е 56144 ЗОЛ.
Смятате ли, че проектобюджетът на НЗОК за 2025 г. ще покрие всички нужди в системата?
Ние го правихме още преди да имаме окончателните данни за приключването на тази година, тъй като обстановката беше изключително динамична всеки месец и имаше различни изненади. Най-важното му достойнство, поне аз го считам за такова, е запазването на политиките, които бяха започнати през 2024 г.
По отношение на болничната помощ, без да имаме работещ парламент и редовно правителство, ние не можем да предлагаме допълнителни реформи, тъй като за допълнителни реформи трябва да има политическа подкрепа, а в момента не усещаме такава. И затова сме се въздържали от предлагане на допълнителни реформи. Същевременно при отчетени 2 300 000 хоспитализации, докато не ги докажем с проверките през следващите месеци, не можем да си позволим да оставим пациента без подсигуряване със средства през болничните лечебни заведения.
Това, което е в нашите възможности, тъй като нямаме възможност за законодателна инициатива, е в преговорите с Българския лекарски съюз по предстоящия анекс към НРД, е да предложим текстове и условия, с които да се опитаме да изнесем част от дейностите от болничната помощ в извънболничната. Предварително сме маркирали някои теми в предварителните разговори. Другата посока е в подобряване на нашата вътрешна организация и в посока предварителен контрол.
Станчо.много си просто момче, Станчо. Да те светна как да намалите броя на хоспитализациите . Като фиксирате в НРД,че направлението за хоспитализация се издава от тесен специалист по профила на заболяването. А не от личния лекар. Сега практиката е африканска. Пациентът идва с някакво листче, в което най-галфонски някой "колега" ( не бих го нарекъл колега дори) е подшушнал на пациента ,че трябва да влезе в болница и му е написал код на диагноза и код на клинична пътека. СХВАЩА ЛИ СТАНЧОИ ? Личният лекар не участва в лечението и мнението за хоспитализация не е негово, но някакъв тъпанар решава да се скрие зад личния лекар и пациентът да получи направление за хоспитализация .С две думи се прехвърля отговорността на личния лекар, койо със собствения си подпи и печат вкарава пациента в болница. БЕЗ ДА Е АВТОР НА ТОВА МЕНЕНИЕ, Че шацсиентът трябва д ае в болница. Много често пациентът не е за болница, аргументите с напълно измислени, но личния лекар е ПРИНУДЕН да издава това направление ,защото следват скандали и от болницата и от пациента,че не му е издадено .Приблизително 40 до 70 % от тези хоспитализации на са ЛИЧНО МНЕНИЕ на личния лекар, а натрапено. Схвана ли Станчо- какво да направите - ако пациентът е за операция на хиатална херния(примерно) фиксирайте пациентът да има направление за хоспитализация ОТ ХИРУРГ. Личния лекар може да издава всичко , което ЛИЧНО Е УСТАНОВИЛ -инсулти,инфаркти, пневмонни и т.н Има един куп пациенти с измислени хернии ОБЕКТИВНО. Там да си носи отговорност хирурга -ако е преценил ,че има основания за хоспитализация и оперативна интервенция да си носи лична отговорност, а не да се крие зад личните лекари. АКо някой е решил ,че пациентът е с глаукома и е за хоспитализация- направление от ОФТАЛМОЛГ и т.н . Ако не направите тази съществена корекция в НРД -значи и вие участвате в лъжите. А основния вдъхновител на лъжите е самата ти гнусна НЗОК, която 25 години не изчисли точно труда на лекаря и сега едни лъжи са последвани от други лъжи ,а именно - повече приети пациенти за да изкарат болниците някакви пари за заплати. Схвана ли Станчо ?
Това въобще не е решение на проблема! Частните болници за всеки изпратен и хоспитализиран (защото ако е тежко болен няма да го приемат) човек се "отблагодяват" финансово на лекаря след това! Явно си специалист от извънболничната помощ и искаш да монополизираш "отблагодаряването"! Единствения изход е да не се плаща на хоспитализиран болен, а да се организират своеобразни търгове за обслужване на дадена област, като парите са предварително посочени. За отделната хоспитализация няма да се плаща, независимо от коя мед. специалност е. Болниците могат да се обединяват, за да предложат комплексното здравно обслужване. Така броя хоспитализации ще падне под 1 милион и няма да се измислят куп неверни диагнози, които после служат за пред ТЕЛК и "одрусване" и на НОИ.
Те и сега парите са предварително посочени бе алоо. Например НЗОК плаща за 11600 херниотомии на година -нито лев повече. И някой ги усвоява. Не става с такива ограничения, ами пациентът трябва да доплаща (да и аз съм пациент) .Ако клиничната пътека е 1200 лв пациентът трябва да доплаща примерно 200 лв . Няма как да взимаш измислени клинични пътеки и да точиш пари, ако пациентът доплаща-защото той вече ще решава дали да влиза в болница и вече той ще контролира парите със своето доплащане. А дега пациентът не знае или се прави на улав и не му дреме дали някой източва при с неговото име само.
Задължително доплаща от бай Ганя! Тогава ще се научи и лекарствата да си пие и на прегледи да ходи, а не да чака да колабира на улицата и родата му да опищи телевизиите, че линейката била дошла чак на 10 мин.
Глупако, явно нямаш повече от 2 мозъчни клетки! Алчността ти за пари е безгранична! По същество - няма заплащане за клинични пътеки! Приемаш абсолютно всичко, което се нуждае от болнична помощ, като получаваш фиксирана, договорена още предната година сума - нека я наречем за здравно обезпечаване на болните от дадена област. Нарича се проспективно заплащане! По същество такова бе здравеопазването у нас при социализма.
Докато ИМП не поеме голяма част от дейността на болниците тези раговори ще се водят всяка година, а те вече се водят от десетина години. Няма значение кой е шеф на касата.
Ох нашето Гани..колко е уморено то ..