Персонализирана медицина в онкологията

Доказано е, че пациенти с една и съща диагноза се повлияват различно от прилагането на едно и също лечение, като в повечето случаи това се дължи на индивидуалните особености на пациента и на специфичния молекулярен профил на заболяването му. Например, две жени с еднаква диагноза - рак на гърда, в зависимост от характеристиките на тумора и състоянието на различни гени и белтъци (рецептори), играещи роля в растежа, развитието, делението и програмираната смърт на клетката, биха били подходящи за различен тип лечение. Един и същ медикамент може да бъде много ефективен за един пациент и не само да няма ефект, но да е силно токсичен и противопоказен за друг пациент. Именно приложението на принципите на персонализираната медицина дава възможност за стратифициране на пациентите с една диагноза в подгрупи, при които да има индивидуализиран подход и за които е приложимо по-успешно лечение, съобразено с установения профил на индивида и заболяването му. Това пък съвсем естествено води до: по-висока ефективност и безопасност от терапията, по-нисък брой нежелани странични реакции, намаляване на ненужните инвазивни интервенции и хоспитализации, подобряване на качеството на живот и оптимизация на диагностика и лечение, като цяло.  

Персонализираната медицина включва използването на информация за специфичните характеристики на индивида и неговото заболяване с цел оптимизиране на диагностиката, мониторинга и лечението на болестта или състоянието на конкретния пациент. Прилагайки подходите на прецизната медицина може не само да се прецизира диагнозата, но и да се направи прогноза за хода на заболяването, както и да се предскаже ефекта от прилагането на конкретни терапии.

Лечението на ракови заболявания е в процес на развитие от неспецифични цитотоксични лекарства (конвенционална химиотерапия), които увреждат както туморни, така и нормални клетки, към по-специфични агенти и подходи за имунотерапия. Прицелните (таргетни) терапии са насочени към уникални молекулни характеристики на раковите клетки, а имунотерапевтиците модулират имунния отговор към тумора - и двата подхода имат за цел да постигнат по-голяма ефективност с по-малко токсичност. Развитието и използването на такива агенти в дефинирани от състоянието на конкретни биомаркери популации дава възможност за прилагане на по-персонализиран подход за лечение на рак от предишния възможен и има потенциал да повиши ефективността от терапията и да намали разходите за лечение на онкологични заболявания.

Задълбочаването на познанията за биологията на тумора и за взаимодействието тумор – индивид/ пациент, изместват лечението на раковите заболявания в няколко основни насоки, както следва:

• Разработване на прицелни (таргетни) терапии, предназначени да въздействат върху молекулярните пътища, за които е известно, че са от ключово значение за растежа и развитието на раковите клетките, както и за тяхното оцеляване;
• Молекулярно профилиране на тумора с цел подобряване на оценката за прогнозата на заболяването и за ползата от прилагането на различни терапии и очаквана резистентност
• Разработване на имунотерапии и други имунологични подходи, които са силно специфични за всеки отделен тумор.

Персонализираният подход и приложението на иновативни (таргетни) терапии е все по-широко застъпено в клиничната практика за пациенти с ракови заболявания и се превръща в стандарт на грижа за пациента. За момента персонализираната медицина е застъпена основно в областта на хематологията/ онкологията (около 40% от диагностичните и терапевтични възможности на този иновативен подход са в тези сфери). Според данни от доклад на Световната коалиция по персонализирана медицина (Personalized Medicine Coalition, PMC) биофармацевтичнта индустрия е „посветена“ на персонализираната медицина - около 40% от новоразработените лекарства са с потенциал за приложение в сферата, като 73% от иновативните медикаменти в онкологията са за „персонализирана терапия“. Тенденцията към изместване на фокуса на медицината към персонализиран подход, основан на молекулярните особености на организма и тумора е застъпена във все повече проучвания - за лечение на рак процентът на клиничните изпитвания, включващи биомаркери (изследване състоянието на определена молекула), е нараснал от 18% през 2000 г. до 61% през 2019 година.

Има съществена разлика между концепцията на „конвенционалната“ медицина и тази на персонализираната медицина. Често масово прилаганото лечение „на общо основание“ и на принципа „проба-грешка“ не само не е ефективно, но може да е вредно за пациента. От друга страна, персонализираната медицина може да предложи по-добри резултати и да оптимизира излишните разходи за ненужни процедури и неефективни терапии. Публикуваните от PMC данни са красноречиви и показват благоприятния ефект от приложението на прецизиран подход в медицинската практика:

• Прилагането на химиотерапия при жени с рак на гърдата ще намалее с 34%, ако преди лечението се извърши генетичен тест на тумора.
• $604 000 000 могат да бъдат спестени на година в сферата на здравеопазването, в случай че пациентите с метастатичен колоректален карцином бъдат подложени на KRAS генетично изследване преди терапията.

В допълнение, проучване, публикувано в The New England Journal of Medicine (NEJM),показва, че в САЩ на популационно ниво смъртността от недребноклетъчен белодробен карцином е намаляла рязко и преживяемостта след диагностициране се е подобрила значително за периода от 2013 до 2016 г. Анализът предполага, че намаляването на честотата на заболяването, заедно с напредъка на лечението - особено одобрението и прилагането на таргетни терапии (персонализирана медицина), вероятно са в основата на намаляването на смъртността, наблюдавано през този период.

• Сред мъжете смъртността вследствие на недребноклетъчен белодробен карцином, намалява с 6,3% годишно от 2013 до 2016 г., докато честотата намалява с 3,1% годишно от 2008 до 2016 г. Съответната преживяемост за рак на белия дроб се подобрява от 26% сред мъжете с недребноклетъчен белодробен карцином, диагностицирани през 2001 г., до 35% сред тези, при които диагнозата е поставена през 2014 г. Това подобрение в преживяемостта е установено при всички раси и етнически групи. Подобни модели са открити при жени със същата диагноза.

   Смъртността от недребноклетъчен белодробен карцином намалява дори по-бързо от честотата и това е свързано със значително подобрение на преживяемостта във времето, което съответства на периода на одобрение на таргетната терапия при това онкологично заболяване. В проучването е установен бърз спад в смъртността от недребноклетъчен белодробен карцином през периода от 2006 до 2013 г . Този спад започва да се ускорява през 2013 г., малко след като се препоръчва рутинно тестване на статуса на определени биомаркери - EGFR и ALK, и се въвежда прилагането на одобрена терапия.

Според друг източник:

• В Англия петгодишната стандартизирана преживяемост при жени с рак на гърдата се е увеличила от 71% през 1990–1999 г. на 87% през 2010–2011 г., с най-голям ръст на преживяемостта след въвеждането на таргетни терапии. Като цяло, почти 8 от 10 жени, диагностицирани с рак на гърдата, се очаква да преживеят поне десет години след поставяне на диагнозата.

Тежестта на онкологичните заболявания за обществото е ясна. Въпреки това, живеем във вълнуващо време, в което се предлагат нови възможности за смекчаване на въздействието на рака. Новите технологии имат потенциал да увеличат използването на генетична информация и молекулярните характеристики при вземане на клинични решения, като подобряват превенцията, наблюдението и лечението на редица ракови заболявания. Персонализираната медицина - в този контекст и генетичните тестове/ молекулярната диагностика, обещава да помогне за усъвършенстване на решенията за лечение на лица, диагностицирани с хронични и животозастрашаващи заболявания. В допълнение, именно персонализираната медицина и генетичната характеристика на туморите могат да помогнат за насочване на развитието на нови лекарствени терапии. Диагностиката (генетичните тестове) ще става все по-важна част от вземането на решения в клиничната практика и съответно това ще изисква подходяща координация за ефективно възприемане и приложение на подхода в реалния живот.

Възможността за молекулярно профилиране на туморите променя парадигмата за диагностика и терапия на раковите заболявания. Въпреки че лечението, основаващо се на орган на произход  (гърда, простата, дебело черво), ще остане важно в обозримо бъдеще, установяването на генетичния профил на тумора и неговата микросреда – например: HER2 позитивност при рак на гърда, активираща мутация в EGFR гена за белодробен карцином, липса на мутация в RAS (KRAS, NRAS) гените при колоректален карцином и други, ще подобри прогнозата на заболяването в някои случаи и, което е по-важно, ще определи кои лечения могат да бъдат приложени при даден пациент с потенциал за най-добър очакван ефект в конкретния случай.

В областта на онкологията персонализираната медицина и генетичните изследвания в частност се прилагат за скрининг и за прогнозиране на риска от развитие на рак. Например, изследването за установяване наличие или липса на мутации в BRCA1 и BRCA2 гените предсказва риск от рак на гърдата и яйчниците. Чрез идентифициране на генетични промени може да се оцени рискът и да се приложи подходящо наблюдение. Резултатите от този тест могат да дадат информация, на базата на която да бъде взето информирано решение за адекватни действия при установяване на патогенни мутации в изследваните гени.

Персонализираната медицина в онкологията обхваща разнообразни подходи. Прилагането на генетично тестване води не само до прогнозиране на риска на индивида от развитие на специфичен вид рак, но също така позволява оценка на генни полиморфизми, характерни за индивида, които водят до изменения в ключови ензими, участващи в метаболизирането на противоракови терапии („фармакогенетика/ фармакогеномика“). Фармакогеномиката предлага възможност за избягване на тежка токсичност при пациенти, които не могат адекватно да обработват определени цитотоксични лекарства, например чрез коригиране на дозата на лекарството с цел подобряване на ефикасността и намаляване на токсичността. Съпътстващата диагностика – задължително изследване, което предоставя ключова информация за безопасната и ефективна употреба на съответно лекарство или биологичен продукт, също е аспект от приложението на персонализираната медицина в практиката и е нужно да бъде извършена преди вземането на решение за лечение с конкретна прицелна (таргетна) терапия с одобрен, валидиран и надежден диагностичен тест.

Характерна за раковите заболявания е хетерогенността - различните видове рак имат различни генетични промени и специфичен профил. Именно това е едно от основните предизвикателства в контрола и борбата с раковите заболявания, като има нужда от допълнителни изследвания и разработки, както в диагностичен, така и в терапевтичен аспект, преди всеки да може да се лекува въз основа на индивидуалните си характеристики и спецификите на заболяването му.

Въпреки че персонализираната медицина и употребата на таргетни терапии в областта на онкологията несъмнено предлагат най-добрата възможност за контрол и лечение, съобразно специфични характеристики на организма и заболяването му, има редица предизвикателства, които трябва да бъдат адресирани и преодолени, за да бъде успешно и ефективно приложението на този нов подход в грижата за пациента.

Повече информация за персонализираната медицина в диагностиката и лечението на трите най-чести онкологични заболявания – рак на гърда (12,3%*), рак на бял дроб (12,3%*) и рак на дебело черво (10,6%*), може да намерите на сайта на Българска асоциация за персонализирана медицина  ТУК.

* % от всички видове рак (с изключение на немеланомния рак на кожата)

Източници:

1. Personalized Medicine by the Numbers, Personalized Medicine Coalition (PMC)
2. The Personalized Medicine Report, 2017 – Opportunity, Challenges and the Future, Personalized Medicine Coalition (PMC)
3. The Personalized Medicine Report, 2020 – Opportunity, Challenges and the Future, Personalized Medicine Coalition (PMC)
4. Howlader, N., Forjaz, G., Mooradian, M. J., Meza, R., Kong, Ch. Y., Cronin, K. A., Mariotto, A. B., Lowy, D. R. & Feuer, E. J (2020). The Effect of Advances in Lung-Cancer Treatment on Population Mortality. The New England Journal of Medicine, 383(7):640-649
5. The benefits of personalized medicine to patients, society and healthcare systems, Final report, Prepared For:European Biopharmaceutical Enterprises (EBE), and the European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA)
6. Worldwide cancer data, World Cancer Research Fund International

Този публикация е създаден с финансовата подкрепа на „Фонд Активни граждани България“ по Финансовия механизъм на Европейското икономическо пространство. Цялата отговорност за съдържанието на документа се носи от Българска асоциация за персонализирана медицина и при никакви обстоятелства не може да се приема, че тази публикация отразява официалното становище на Финансовия механизъм на Европейското икономическо пространство и Оператора на „Фонд Активни граждани България“.

Проектът „Стъпки за реализиране на „Пътна карта за интегриране на подхода на персонализираната медицина в здравеопазването“ се осъществява с финансовата подкрепа на Исландия, Лихтенщайн и Норвегия по линия на Финансовия механизъм на ЕИП,
Фонд Активни граждани България
www.activecitizensfund.bg