Проф. Константинова: Новите амбулаторни процедури за пациенти с диабет са добър старт

Проф. д-р Мая Константинова е детски ендокринолог и председател на Българското национално сдружение по детска ендокринология. Под нейното ръководство са проведени две последователни национални проучвания за нивото на контрол на българските деца и подрастващи с тип 1 диабет – през 2012 г. и 2014 г.

Под ръководството на проф. д-р Мая Константинова през 2016 г. започна теоретично и практическо обучение на медицинския персонал от училищата и детските градини в цялата страна, за да се осигури безопасно присъствие на децата с диабет по време на училищните и извънучилищни мероприятия. Тази дейност продължава под различни форми и с участието на пациентски и родителски организации.

Автор е на ръководството „Управление на диабета в детско-юношеска възраст“.

Днес разговаряме с нея по темата за предложеното от МЗ включване на две нови амбулаторни процедури в пакета дейности, заплащани от НЗОК - № 46 - Диагностика и лечение на пациенти с инсулинозависим диабет, ползващи инсулинови помпи и/или сензори за продължително мониториране на нивото на глюкозата, и № 47- Обучение и подпомагащо консултиране на пациенти с диабет.

 Проф. Константинова, как ще коментирате обявеното намерение в Наредба 9 на здравното министерства да бъдат включени две нови амбулаторни процедури за пациенти с диабет, със заплащане, гарантирано от НЗОК?

Създаването на амбулаторни процедури 46 и 47 за трето и първо ниво на болниците е едно добро начало за намаляване на разходите на НЗОК при обслужване на пациентите с диабет тип 1 и тип 2. Тези процедури целят да намалят приемите на пациентите по клиничните пътеки, за които се заплаща значително повече на болниците.

Известно е, че основната компетентна част от медицинските специалисти, които работят с инсулинови помпи и глюкозни сензори, както и са ангажирани с обучение на пациентите с диабет, се намират в университетските специализирани отделения по ендокринология и диабет. В по-малка степен такива специалисти има в областните и общински болници, които обаче нямат компетентност за новите технологии – инсулинови помпи и сензори. Така се дава възможност на тези болнични заведения да практикуват създадените процедури. На този етап това би бил добър старт, за да се облекчи пациента и да получи необходимата помощ без да бъде задължен да пролежи минимум 3 дни по пътека в болница.

Въпросът е дали технически и физически ще бъде възможно пациентите, постъпващи в тези отделения по процедура, да бъдат реално обслужени от болничните екипи, като се има предвид, че в един и същи момент екипът трябва да се грижи за лежащо болните – визитации, обучение и т.н., да водят занимания със студенти в университетските болници и други ежедневни дейности. В този смисъл мисля, че едва ли ще бъде възможно в определените 1-2 часа по тази процедура да се извършват изискваните изследвания и да се направи подобаваща и удовлетворяваща за двете страни индивидуална консултация на пациента.

Основната цел обаче на лекарите и пациентите е да сведат до минимум посещения в болниците при липса на индикации за хоспитализация - остри състояния, налагащи спешно изследване и/или лечение. Оставям настрана новодиагностицираните пациенти с диабет, особено живеещите извън университетските градове, за които е показано да бъдат хоспитализирани и обучени в началото на заболяването.

В останалите случаи, не само поради епидемичната обстановка, но и защото е необходим индивидуален подход за лечението и проследяването на заболяване като захарен диабет, по-добрият вариант е това да става в амбулаторни условия.

Какви решения бихте предложили в тази насока?

За да се осъществи плавното преминаване на цялостната процедура от диагнозата до дълготрайния контрол извън болниците, е необходимо да се организират екипи в доболничната помощ – това са амбулаторните медицински центрове, ДКЦ и други подобни. Там трябва да има възможност всеки нуждаещ се пациент да се срещне и да бъде консултиран освен от ендокринолог – детски или за възрастни над 18 години, с медицинска сестра, подготвена да работи за обучение на пациентите с диабет и специфичните манипулации – инсулинови инжекции, лечение на хипогликемия и др. Хората трябва да могат да разговарят спокойно и с медицинска сестра или диетолог, компетентен във въглехидратното броене и адаптиране на инсулиновата доза, с психолог, който има такава насоченост, да не забравяме че е важно и да имат на разположение социален работник.

Тези специалисти ще консултират пациента, когато той има нужда от това – в началото на заболяването по-често, дори ежедневно в първите дни, но след това, когато пациентът постигне своята собствена компетентност и управлява добре своето заболяване, прегледите и консултациите значително ще намаляват.

Подобна стъпка със сигурност трябва да бъде съпътствана от определени нормативни промени, какви трябва да са те?

В досега съществуващите нормативи няма възможност за отделно заплащане на труда на медицинска сестра, диетолог, психолог или социален работник в извънболничната сфера. Това се заплаща от пациента, ако е възможно въобще да се направи. Все още няма достатъчен брой кадри от всички изброени компетентности, които да се заемат с това консултиране. Но ако се реши проблемът със заплащането, интерес ще се появи и ще имаме подготвени специалисти, които постепенно да запълнят тази празнота.

В такъв случай пациентите ще бъдат все по-масово диагностицирани и лекувани в амбулаторни условия, а не в болници, както е в развитите страни. Този подход пести много средства, време и стрес на всички нива – от пациента и семейството, до здравната система.

За пореден път използвам случая да обърна внимание върху излишните хоспитализации, което е честа практика у нас. Една от най-важните причини е, че в доболничната помощ средствата както за лабораторни изследвания, така и за консултации със съответните специалисти никога не достигат. Затова се принуждаваме да хоспитализираме пациентите, като се надяваме в болнични условия да се направят необходимите скринингови изследвания и консултации, които сме задължени да правим на нашите пациенти ежегодно.

Друга причина обаче е интересът на самите болници да получат необходимите средства за издръжката си, като хоспитализират пациенти с диабет дори с отличен контрол, без усложнения и т.н.

Абсолютно необходима ли е хоспитализация при преминаването към лечение на диабета с инсулинова помпа или при поставяне на глюкозен сензор?

Преминаването на лечение с инсулинова помпа или поставяне на глюкозен сензор също не налага абсолютна хоспитализация – само в случай на отдалеченост от екипа, нежелание или невъзможност на пациента да поеме своята отговорност в началото на процедурата. В останалите случаи процедура 46 е добра, но още по-добре би било това да става в амбулаторни условия, а не в болница.

Използвам случая да Ви попитам решен ли е по най-добрия начин проблемът с издаването на протоколи за инсулинови помпи и глюкозни сензори?

Не, за съжаление. Искам да се обявя категорично против това протоколите за инсулинови помпи и особено за глюкозни сензори да бъдат издавани единствено в създадените специализирани комисии в София, Варна и Пловдив. В момента се опитваме да включим и Плевен, за да има по-малко движение на пациентите и семействата им в страната, за да получат заветния протокол.

Мисля, че в самото начало на процедурата за реимбурсиране на инсулиновите помпи и сензори, е оправдано комисия да разгледа случая на всеки пациент индивидуално, но след това, ако той показва добро владеене на тези нови технологии и подобрява своя контрол, е неоправдано и нежелателно да пътува от различни региони на страната, за да си осигури лечение и контрол на диабета.

Процедурата трябва да бъде облекчена и протоколите да се издават от диспансеризиращия специалист, който му издава и протоколите за инсулин и го наблюдава отблизо.

Държа да добавя, че това са моите лични виждания, част от тях са споделени с колегите от нашето сдружение.