Проф. Танкова: COVID-19 може да отключи изявата на захарен диабет при недиагностицирани лица

Диабетът е едно от най-честите хронични заболявания, което засяга приблизително 8%-9% от населението у нас. Какви са опасностите за хората с диабет в условията на настоящата епидемия от COVID-19? Какво трябва да знаят лекари и пациенти в този момент, когато се обръща повече внимание на коронавирусната инфекция, но нерядко се забравя за необходимостта от спазване на правилата на добрата медицинска практика по отношение на другите заболявания? Отговор на тези и други въпроси търсим днес заедно с проф. Цветалина Танкова, началник на клиника в УСБАЛЕ "Проф. Иван Пенчев" и ръководител на Катедрата по ендокринология при МУ - София.     

Проф. Танкова, моля да обясните защо пациентите с диабет и коронавирусна инфекция са в по-висок риск от усложнения?

Захарният диабет не увеличава риска от заразяване с коронавирус (SARS-CoV-2). Мета-анализи на данни от Китай, Италия и САЩ показват, че честотата на диабет сред заразени е сходна на честотата на диабет в общата популация.

Проблемът при захарен диабет е по-високият риск от бързо прогресиране, тежко протичане и лоша прогноза - смърт при COVID-19. Наличието на съпътстващи заболявания като затлъстяване, артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания, бъбречни заболявания, както и напредналата възраст допълнително увеличават тежестта на инфекцията с коронавирус.

Данни от САЩ показват наличие на захарен диабет при 24% от хоспитализираните пациенти с COVID-19 в неинтензивни отделения и при 33% от хоспитализираните в интензивни отделения. Публикация от Италия също посочва, че 33% от хоспитализираните пациенти с COVID-19 са със захарен диабет.

По данни на Китайския център за контрол и превенция на заболяванията при 72 314 пациенти с COVID-19, смъртността при захарен диабет (7.3%) e трикратно по-висока в сравнение с общата популация (2.3%).

Защо е така? Много са причините за това, като продължават да се търсят механизми за връзка на хипергликемията с COVID-19. При захарен диабет е установена повишена експресия на АСЕ2 (ангиотензин-конвертиращ ензим 2) рецептора, който вкарва SARS-CoV-2 в клетките, в алвеоларния епител, сърцето, бъбреците и панкреаса. При захарен диабет е нарушен клетъчният имунитет, който осигурява защита при инфекция. Повишената секреция на адипоцитокини от висцералната мастна тъкан при наличие на затлъстяване допринася за цитокиновата буря при COVID-19, водеща до полиорганна недостатъчност при тежките форми на заболяването. Диабетната микроангиопатия на белия дроб нарушава обмяната на газовете, мукоцилиарния клирънс. При хипергликемия е повишена и концентрацията на глюкоза в секрецията на дихателните пътища, което вероятно също създава благоприятна среда за репликация на вируса.

Какви специфични правила на поведение трябва да съблюдават хората с диабет в зависимост от терапевтичния режим, който им е назначен - на диетотерапия и модифициран двигателен режим без медикация, на лечение с перорални средства, на инсулинотерапия с различните типове инсулини, на инсулинова терапия с помпа?

Всички основни противоепидемични мерки за социална изолация, хигиена, дезинфекция са два пъти по-важни за хората със захарен диабет в сравнение с останалата популация. Най-важно при тях е поддържането на добър гликемичен контрол, тъй като това може да помогне да се намали рискът от вирусна инфекция, както и тежестта й. Добрият гликемичен контрол може да намали и риска от наслагване на бактериална инфекция. Това се отнася за всички пациенти, независимо от това с какво се лекуват. Обективен критерий за гликемичен контрол е гликираният хемоглобин (HbA1c), като пациентите имат индивидуална цел за този показател, и трябва да се стремят да го постигнат и поддържат. Препоръчва се изследване на HbА1c на 3-4 месеца.

Пациенти, които са само на хранителен режим и физическа активност, без прием на медикаменти, трябва да продължат да се придържат към този режим при условие, че поддържат HbA1c в прицелните нива. При установяване на данни за влошаване на контрола - повишени стойности на кръвната захар или HbA1c над желаната цел, може да се добави медикаментозна терапия.

При пациентите на перорални или неинсулинови инжекционни средства също най-важно е поддържането на добър гликемичен контрол, като при влошаването му трябва да се обсъди промяна на терапията. Тези пациенти, независимо от това, че не получават средства за самоконтрол – глюкомер и тест-ленти, трябва да бъдат стимулирани да си осигурят такива средства и да следят нивото на кръвната захар.

Пациентите, които са на лечение с инсулин, трябва да измерват често кръвната си захар – на 3-4 часа. При високи стойности на кръвна захар се препоръчва изследване и на кетотелата в кръвта или урината, като за тази цел пациентите трябва да са снабдени със съответни тест-ленти.

Пациентите на лечение с инсулинови помпи трябва редовно да контролират кръвната си захар и да адаптират дозата на инсулина според стойностите на кръвната захар. Все повече стават пациентите, които използват сензори за продължително мониториране на кръвната захар, и това им позволява непрекъснато следене на нивото й, което е много важно в условия на пандемия и при наличие на признаци на инфекция. Трябва да се има предвид, че при приемане на високи доза парацетамол по време на инфекция, някои сензори (Dexcom G5, Medtronic Enlite, Guardian) може да отчитат фалшиво по-високи стойности на кръвната захар, поради което тези пациенти трябва да провеждат и измервания с глюкомер.

Най-важно за всички пациенти със захарен диабет е да не преустановяват приема на медикаментите за лечение на диабета и съпътстващите го сърдечно-съдови, бъбречни и други заболявания. Пациентите трябва винаги да имат на разположение достатъчно количество медикаменти и средства за самоконтрол.

Какво трябва да знаят хората, които са в предиабет или имат доказана предразположеност към диабет - наследствена обремененост, рискови фактори и т.н., ако се докаже, че са вирусоносители, но без клинична картина на инфекция?

Предиабетът е състояние, свързано с повишен риск от диабет и сърдечно-съдови заболявания. Често лицата с предиабет имат и други съпътстващи заболявания, като артериална хипертония, затлъстяване, и това увеличава техния риск от по-тежко протичане на заболяването. За тези хора, независимо от това, че са само вирусоносители и нямат клинични оплаквания, важат основните правила за карантиниране и наблюдение. Възможно е при развитие на инфекция да се повиши нивото на кръвната захар, като това обичайно е преходно и се дължи на увреждане на бета-клетките на панкреаса от коронавируса, поради наличието на АСЕ2 рецептори на повърхността им. По време на предходна епидемия от коронавирус (SARS) през 2002 г. е установено, че 50% от пациентите с инфекция, които не са имали диабет преди това и не са приемали кортикостероиди, са развили диабет, като 3 години по-късно само 5% са останали със захарен диабет. Трябва да се има предвид, че COVID-19, както всяка инфекция, може да отключи изявата на захарен диабет тип 1 и тип 2 при недиагностицирани лица.

Препоръчително ли е хората с предиабет и диабет да се ваксинират срещу COVID-19, когато ваксината стане факт?

Разбира се, че е препоръчително. Хората със захарен диабет се отнасят към групите с повишен риск от по-тежко протичане на заболяването, поради което ваксината би била от голяма полза при тях. В международните препоръки е посочено, че пациентите със захарен диабет трябва редовно да се ваксинират с противогрипна и пневмококова ваксина, за да се избегнат усложнения на грип и насложена бактериална инфекция. За съжаление, въпреки препоръките, у нас много малко хора се ваксинират. Понастоящем надеждите на хората по света са насочени към разработването на ваксина за COVID-19, доста изследователски екипи работят по този въпрос, и дано в скоро бъдеще изпитванията да приключат и очакванията ни за успешна ваксина се оправдаят!