На 29 юни отбелязваме Световния ден на склеродермията – тежко, системно, автоимунно заболяване, което води до уплътняване на съединителната тъкан на кожата, на белите дробове, сърцето и бъбреците, което може да доведе до инвалидизация или да застраши човешкия живот. Над 450 човека страдат от нуго в България, а в световен мащаб то засяга над 2,5 млн. души.
Денят е избран неслучайно. На тази дата, на 60-годишна възраст, умира един от най-известните художници на 20 век, смятан за баща на абстрактното изкуство, Паул Клей, който е страдал от прогресивна системна склероза, както още се нарича заболяването. Смята се, че непознатата тогава болест и физическите ограничения, които е изпитвал, са повлияли в голяма степен изкуството му.
За това какво представлява склеродермията, как се диагностицира, разговаряме с имунолога от Лабораторията по клинична имунология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ д-р Екатерина Куртева.
Д-р Куртева, Какво представлява склеродермията?
Макар и рядко срещана, прогресивната системна склероза (ПСС, склеродермия) представлява тежко инвалидизиращо заболяване със системен ход и сериозно влияние върху живота на засегнатите индивиди. Въпреки че на пръв поглед наподобява други системни автоимунни заболявания на съединителната тъкан, ПСС представлява уникално по своята същност заболяване, с многолика клинична изява. Заболяването засяга както кожата, така и вътрешните органи и се съпътства от сериозни промени в клетъчния и хуморалния имунен отговор. Заболеваемостта варира от 1.2 до 23 случая годишно за 1 милион население като в европейската популация варира от 3.7 до 43 случая/милион души годишно.
Как се проявява?
ПСС се характеризира с увреждане на микроциркулацията и отлагане на съединителна тъкан в кожата и вътрешните органи, като фиброзните промени засягат и мускулно-скелетната система. Кожното засягане, наричано още склеродермия, е най-характерния клиничен симптом. Важно е да се направи уточнение, че склеродермията се разделя на две основни форми - локализирана склеродермия, ограничена в кожата и подкожната тъкан, и ПСС, засягаща кожата и вътрешните органи. От своя страна, ПСС се разделя на две клинични форми - ограничена и дифузна. Ограничената се проявява със склеродермия главно на ръце, предмишници, по-малко на лице и шия и засягане на различни вътрешни органи, докато дифузната се характеризира с дифузна кожна склероза, сериозна висцерализация и по-тежък ход на протичане.
Трудна ли е за диагностициране?
От трудностите при поставяне на диагнозата и стратифицирането на пациентите, през терапевтичните предизвикателства, до неблагоприятната дългосрочна прогноза, ПСС остава неразрешена загадка към настоящия момент, както за научноизследователските екипи, така и за клиничните специалисти. Въпреки безспорния принос на натрупаните до момента научни данни относно имунопатогенезата на заболяването, все още много въпроси остават без отговор.
Диагностицирането на ПСС на етап ранни промени се оказва ключово за започването на своевременна терапия, която би подобрила дългосрочната прогноза и преживяемостта на пациентите. Приложението на диагностичните критерии в ежедневната клинична практика има за цел чрез по-ранен, достъпен и надежден скрининг на лица в риск от развитие на ПСС, да доведе до ранно поставяне на диагнозата, намаляване тежестта на психологическите и социално-икономическите последици, както за пациентите, така и за обществото и не на последно място - подобряване качеството на живот на болните.
С какво може да се обърка?
Нерядко, пациентите могат да имат клинично припокриващи се характеристики, при които ПСС е съчетана с други автоимунни заболявания, в контекста на т.нар. припокриващи (overlap) синдроми. Описва се все по-често припокриване между ПСС и полимиозит/дерматомиозит, синдром на Sjögren, автоимунен тиреоидит, глутенова ентеропатия (целиакия) и по-рядко със системен лупус еритематодес или ревматоиден артрит. Наблюдава се дори тенденция към търсене на нови подходи за определяне на формите на ПСС, отчитайки недостатъците на сегашната класификация, основаваща се на типа кожно засягане, където субективният фактор не може да бъде пренебрегнат и има риск от погрешно стратифициране и оценка на прогнозата на пациента.
Могат ли резултатите от имунологичните изследвания да подскажат какъв ще бъде ходът на заболяването?
Над 95% от пациентите със ПСС имат положителни автоантитела, насочени срещу ядрени антигени (анти-нуклеарни автоантитела, АНА), белег за автоимунитет. Освен това, някои от автоантителата, открити при пациенти със ПСС, са специфични за заболяването и се свързват с определена форма на ПСС. Така например, в голяма част от случаите анти-центромерните антитела (АСА) се асоциират с ограничено кожно засягане. От друга страна, анти-топоизомеразните антитела (ATA) най-често се откриват при пациенти с дифузна ПСС. Наблюдава се връзка между някои автоантитела, характерни за ПСС и определени клинични прояви. Пациенти, положителни за анти-Th/To автоантитела, имат по-лоша прогноза, в сравнение с болните, положителни за АСА, поради високата честота на асоциирани със ПСС пулмонална артериална хипертония, интерстициално белодробно засягане и склеродермна ренална криза. Автоантитела срещу фибриларин (анти-U3 RNP автоантитела) преобладават при склеродермни пациенти с мускулно засягане. Доказаните до момента клинични и серологични корелации предполагат причинно-следствена връзка между специфичния автоимунен отговор и фенотипните прояви на заболяването.
АНА при ПСС са важен имунологичен маркер при поставяне на диагнозата, заедно с клиничната картина, резултатите от капиляроскопията и от кожната биопсия. ПСС-асоциираните АНА имат предиктивна стойност по отношение степента на кожно засягане, вида на органните поражения и изхода от болестта. Установено е, че АНА при ПСС се позитивират дълго време преди развитието на клиничните симптоми. При малък процент от пациентите със ПСС, АНА се негативират в хода на имунологичното проследяване, което се свързва с по-благоприятна прогноза. ПСС-специфични АНА рядко се наблюдават при други системни заболявания на съединителната тъкан и са още по-рядко срещани при неимуномедиирани заболявания или при здрави индивиди. Тези АНА обикновено се откриват за първи път още в началото на ПСС и вида им рядко се променя в хода на заболяването.
Макар към момента да липсват доказателства за патогенетичното значение на АНА при ПСС, ПСС-асоциираните АНА са важен имунологичен маркер на заболяването и имат прогностично значение по отношение на вътрешното органно засягане.
Какви са стъпките при диагностиката на това опасно заболяване?
Разработен е двустъпален модел за ранна диагностика на ПСС (very early disease onset of systemic sclerosis, VEDOSS). Като първа стъпка, наличието на РФ, оточно уплътнени пръсти на ръцете (puffy fingers) и положителни АНА се идентифицират като „червени знамена“ („red flags“), които да привлекат вниманието на личния лекуващ лекар, който от своя страна да насочи пациента към третичен ревматологичен център, където да бъде извършена втората стъпка от диагностичния подход - провеждане на капиляроскопия на нокътното ложе и изследване на ПСС-специфични АНА от компетентна имунологична лаборатория.
На настоящия етап в масовата ревматологична практика не само в България, но и в Европа, при клинично съмнение за ПСС се изследват основно АСА, АТА, анти-RNAP III и анти-PM/Scl автоантитела. В това отношение, Лаборатория по клинична имунология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски” в колаборация с Клиниката ни по ревматология правят изключение, като от няколко години рутинно се изследва широк панел от ПСС-специфични и асоциирани със заболяването автоантитела.
Защо е необходимо това?
Внедряването на широк имунологичен панел от ПСС-асоциирани автоантитела от повече имунологични лаборатории, от една страна, би улеснило диагностицирането на ПСС. От друга страна, без съмнение, би допринесло за по-прецизно фенотипно класифициране на различните форми на ПСС и насочване вниманието на клиничните специалисти към засягане на определени таргетни органи, основавайки се на индивидуалния имунологичен профил на пациента, както и за по-ефективното мониториране на прогресията на ПСС.
Тази година ЛКИ стартира два нови научни проекта в областта на ПСС, съвместно с Клиника по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ и Отделението по ревматология на УМБАЛ „Софиямед“, в рамките на МУ-София, както и с колеги от Катедрата по Пропедевтика на вътрешни болести, МУ-Пловдив. Проектите са свързани с ролята на В лимфоцитите и някои автоантитела с патогенетично значение при ПСС и се надяваме, освен научен принос, резултатите от проектите да бъдат от полза за в бъдеще и за нашите пациенти.
Д-р Екатерина Куртева завършва МУ-София през 2014 г. Първоначално специализира Ортопедия и травматология с насоченост Хирургия на ръката и реконструктивна хирургия, но интересът към клиничната имунология надделява и започва редовна докторантура към Катедра по Клинична имунология на МУ-София, в Лаборатория по Клинична имунология на УМБАЛ "Св. Иван Рилски", гр. София, с научен ръководител проф. д-р Доброслав Кюркчиев, дн. През 2019 г. защитава дисертационен труд на тема "Нови имунологични показатели в диагностиката и патогенетични механизми при прогресивна системна склероза". Към момента, д-р Куртева е специализант трета година по Клинична имунология, в Лаборатория по Клинична имунология на "УМБАЛ "Св. Иван Рилски". Основните й интереси са в областта на системните автоимунни заболявания, имуногенетиката и имунонутриционистиката.
