Д-р Маджаров: В здравеопазването трябва да има солидарност и в носенето на отговорност

Председателят на Български лекарски съюз д-р Иван Маджаров пред Zdrave.net за възобновените преговори с НЗОК за тригодишния НРД, приоритетите в реформата на здравния сектор и най-спешното, което трябва да свърши новият парламент, който ще изберем на 2 април. 

Д-р Маджаров, какво се промени в общуването на БЛС с НЗОК след отстраняването на проф. Петко Салчев като управител на Здравната каса?

Много пъти досега съм казвал, че никога не сме имали проблеми и сме работили добре с експертите от Здравната каса. Сега те отново получиха правомощия на нивото на своята компетентност да водят разговори с нашите експерти и това вече се случва. Имахме среща с д-р Пенкова, настоящият управител на НЗОК, на която уточнихме как ще се работи оттук нататък. И така реално се върнахме към практиката нашите експерти и юристи да работят по текстовете на тригодишния Рамков договор заедно с тези на Касата, като същевременно се обсъждат и предложенията, които са постъпили и в Касата, и при нас от съответните дружества по специалности. Практически по този начин в рамките на месец-два трябва да се изчистят над 90% от текстовете и да имаме готов проект за НРД. След това предвиждаме няколко срещи на ниво Управителен съвет на БЛС и Надзорен съвет на НЗОК. След тях се надявам да имаме финален документ, който да бъде представен пред Събора на съюза, за да вземем неговата санкция за подписване или не на НРД.

Що се отнася до ежедневната оперативна работа, благодарение на д-р Пенкова се върнахме към онази колаборация, при която всеки проблем се коментира веднага и се търси неговото решение. Точно за това служат съвместните указания. Дори вече са подготвени две: за влизането в сила на електронния протокол, както и за проблеми, които срещат болниците при отчитането на определени клинични пътеки. Има позитивна промяна както по отношение на всекидневната работа, която имаме, така и при подготовката на бъдещия Рамков договор.

Какво ще се случи, ако и след предстоящите избори не бъде приет бюджет на НЗОК за 2023 г. и съответно не бъде подписан нов тригодишен Рамков договор, както беше гласувано от предходния парламент?

Част от проблемните моменти са свързани с текстовата част на Рамковия договор, защото там са налице натрупани проблеми от последните три години. За съжаление, по-сериозният проблем е, че ще продължим да работим по финансовите параметри от миналата година и това със сигурност от една страна ще доведе до влошаване на и без това недоброто състояние на лечебните заведения за болнична и извънболнична медицинска помощ, които и в момента са в нестабилно положение, а от друга тези, които работят добре, ще започнат да изпитват финансови трудности на фона на инфлацията и повишените цени на тока, горивата и лекарствата. Няма как при такава ситуация това да не се отрази негативно и върху възнагражденията на медицинския персонал. Дано този път разумът надделее и да имаме правителство и парламент, който да приеме бюджета и на държавата, и на НЗОК.

Все по-належащи стават и реформите в здравеопазването. Говорим за увеличаване на потребителската такса, говорим за самоучастие на пациентите във финансирането на медицинските дейности, но все по-малко време остава сякаш за промени, които да доведат до положителен резултат. Не опираме ли до момента, в който трябва да бъде извършена рязка промяна в сектора?

Потребителската такса и самоучастието на пациентите са две отделни неща. Потребителската такса трябва да се върне към онази си роля, която има в солидарния модел – регулация на потреблението. Целта на системите във всички сектори на икономиката е да се осигури качествена услуга на тези, които се нуждаят от нея, а не свръхпотребление. Всяко ненужно посещение на кабинета отнема от времето и силите на лекаря, който в същото време може да трябва да окаже помощ на друг човек в тежко, обострено състояние. Необходимо е да намалим популизма при прилагането на потребителската такса. През години прекалено много групи бяха освободени от нея, а при други беше поета от държавата и по този начин практически се елиминира ролята й.

За мен най-важната реформа, която трябва да бъде направена преди да се каже, че е изчерпана сегашната система, е да заявим ясно на обществото, че всички трябва да бъдат ангажирани по равно в отговорностите по процеса на профилактика, диагностика и лечение, а не само лекарите и лечебните заведения. За състоянието на  сегашната система вина имаме всички ние като общество.

Има и случаи, когато става въпрос за отчитане на дейност от страна на лечебно заведение без такава реално да е извършена и без знанието на пациента. Тази практика може да бъде ограничена с повишаването на информираността на обществото: хората да започнат да получават СМС-и за всяка извършена и отчетена на тяхно име дейност.

За съжаление, понякога са налице и еднопосочни интереси в опитите да се заобиколят правилата. Реално пациентите се съгласяват да бъдат приети по клинична пътека, за да им бъде направено дадено изследване, а с тяхно знание пък се прави прием, който реално не е нужен. И двете неща биха били решени, ако всеки от нас, който ползва медицинска услуга, я заплаща, а в последствие здравноосигурителният фонд му възстановява средствата. Със съответните условности, разбира се. Ако се е записал при личен лекар, фондът му възстановява 100%, но ако е без избран личен лекар, фондът му възстановява 50%. И така нагоре по пирамидата, докато се стигне до болниците, където пациентът може да не заплаща цялата сума, а само част от нея. Това прави пациента отговорен фактор и практически елиминира възможността лечебното заведение да отчете медицинска дейност без знанието на пациента, както и да предложи скъпа пътека срещу евтино изследване. Така всеки ще се замисли дали не е по-добре да си плати, отколкото да става съучастник в една нерегламентирана сделка. По този начин ще получим и реалната картина за заболеваемостта в страната, ще намалеят много хоспитализациите, ще се види реалният брой пациенти, на които могат да разчитат голяма част от болниците, ще трябва да признаем и че болниците у нас са прекалено много и съществуват лечебни заведения, които не са търсени и предпочитани от пациентите и съответно не са необходими на обществото. Проблемът в здравната ни система е, че досега не намерихме начин да обективизираме контрола по време на потреблението на здравната услуга, защото не смеем да заявим на обществото, че всички трябва да носим отговорност.

А как трябва да се реши въпросът със здравнонеосигурените лица, които за всичко ползват Спешна помощ?

Това е другият пример в сектора, при който прехвърляме проблема от болната глава на здравата и обвиняваме Спешна помощ, че не е достатъчно бърза и ефективна. В същото време тя е натоварена със социална роля, а държавата не смее да каже, че никой няма право да я ползва за неспешни случаи. И тук решението на проблема е в поемането на отговорност, в споделената отговорност. В развитите държави отдавна се работи по ясни правила. Ако си позволиш да повикаш Спешна помощ, а не си спешен случай - търпиш санкция. В това няма нищо нередно и нехуманно. Ако правилата са ясни и се спазват, тогава голяма част от неосигурените по свое желание граждани ще си платят здравните вноски. Що се отнася до социално слабите, те могат и е редно да бъдат осигурени от държавата. У нас ясно трябва да разграничим социално слабите неосигурени от неосигурените тарикати.

Много хора отказват да се осигуряват заради постоянните твърдения за източване на Здравната каса.

Това са оправдания, които целят да се отклони вниманието от истинския проблем, че в здравеопазването освен солидарност в ползването на услугите, трябва да има солидарност и в носенето на отговорност. Не може да не ходиш на профилактични прегледи, а после да плачеш, че държавата не ти е осигурила най-скъпото онкологично лечение. Време е вместо да използваме изтърканата дума „реформи“, да започнем да говорим за отговорност. Отговорно общество към здравословното състояние на нацията. И в това влиза профилактиката, самоучастието във финансирането на медицинската дейност, въвеждането на допълнително здравно осигуряване, с което наистина да направим разлика във възможностите на различните хора…

Струва ми се, големият проблем е, че допълнителното здравно осигуряване се превърна в допълнително здравно застраховане.

Три неща бяха заложени в реформата на здравеопазването от 2000 г., но така и не се случиха. На първо място беше заложено, че първоначалната осигурителна вноска от 6% в рамките на 10 години трябваше да стане 12%, което е средно за ЕС. Не трябваше да има и освободени от потребителски такси. След това трябваше да бъде отключена приватизацията на лечебните заведения с цел привличане на външни капитали за модернизация, ремонт и създаване на едни съвременни болници. Приватизацията беше забранена, което доведе до увеличаване на броя на лечебните заведения от 140 на близо 400. Вместо това можеха да бъдат запазени няколко болници като част от националната сигурност, а всички областни и общински болници да бъдат публично-частни партньорства. Тогава всички лекари щяха да останат в тях, а не да се пръснат по други лечебни заведения. И стигаме до доброволните фондове, които бяха унищожени не защото бяха наречени застрахователни дружества, а защото държавата отмени заложените в реформата два пакета – основен и допълнителен.

Тези три фундамента на реформата не се случиха и това даде основание на много хора да критикуват това, което тогава се направи. А реално тогава се създаде нещо, което е характерно за всички европейски държави – солидарен здравноосигурителен модел.

На лице е и четвърти проблем: така и не се въведе обективен критерий за контрол на медицинските дейности, който да не допуска нерегламентирани отчитания.

Какво очаквате да се случи занапред?

Трябва да се опитаме да поправим някои неща. Много спешно трябва да бъде премахната от Наредбата за достъп откровената глупост цяла прослойка лекари да държи телефоните си номера на публично място – говоря за общопрактикуващите лекари. В кабинета на личния лекар трябва да има служебен телефон, а на публично място да са обявени адресът и телефонът на лечебните заведения, осъществяващи неотложната помощ. Няма обяснение защо 3500 човека са накарани да сложат телефонните си номера на вратите на кабинетите си и им е забранено да отписват пациенти. Не разбирам как през годините на никого не му се е сторило алогично това. Това стои и в основата на намаляващия интерес към специалността Обща медицина. Това трябва да се промени още тази пролет.

Една от големите грешки на реформата е преминаването от една добре уредена неотложна помощ, мрежово центрирана на територията на всички общини, към задължение на отделни хора да осигуряват неотложна помощ 24 часа, 365 дни в годината. Това трябва да се отчете като грешка и да се каже или че това е лукс, който държавата не може да си позволи, или държавата във всяка община да финансира такъв кабинет. Това е другото нещо, което е критично важно да бъде променено от гледна точка на спасяването на интереса към първичната помощ.

Премахването на 24-часовото разположение на личните лекари, на задължението да са обявени телефонните им номера на видно място, е свързано с промяна в Наредбата на достъпа и е в правомощията на министъра на здравеопазването. На практика тези проблеми могат да бъде разрешени веднага.

Що се отнася до болничната помощ, най-доброто решение е във въвеждането на заплащане на дейността от пациента в момента на предоставянето й с последващо възстановяване на средствата от НЗОК. Самоучастието трябва да е такова, че да е дисциплиниращо.

Това са нещата, които очакваме ние като съсловие.

Предишният парламент успя да направи някои добри неща, като например държавата да финансира директно заплатите на лекарите и сестрите в отдалечените райони. Колкото и да не са съгласни някои частни болници, беше записано в НРД и че този, които иска да работи с НЗОК, ще трябва да поддържа някакво ниво на заплащане на своите служители. Не може всичко друго да е приоритет, само заплатите да не са и то с мотива: „Искаме да дадем, но няма достатъчно“. В крайна сметка това са пари на здравноосигурените и на тях трябва да им бъдат осигурени мотивирани лекари и сестри. Това е стъпка в правилната посока.

Друго, което ще настояваме да се случи, е премахването на лимитите в НЗОК за роботизираната хирургия, която води до тежки диспропорции и изкривявания. Пациенти с онкологични заболявания чакат с месеци, за да бъдат оперирани, заради въведени лимити за роботизирани операции при наличието на съществуващи лимити на лечебните заведения. Стига се до там, че пациентите са оперирани, а Касата отказва да заплати операцията на доказано онкологично болни хора. Имаме много сигнали от болници, че цяла година им е отказвано заплащането на извършени операции, а на края на годината те получиха допълнителни средства във връзка с формираните икономии. Това е меко казано грозно.

Другото, за което ще настояваме, е при наличието на лимити или както ги наричат „прогнозни стойности“ на лечебните заведения, да се премахнат всякакви други ограничения. Такива са ограниченията за брой легла, за преместване на легла от едно отделение в друго, ограниченията за разкриване на нови дейности. Това са остарели мерки, които бяха въведени, за да се ограничи потреблението, преди да има лимити. Сега обаче те  водят до невъзможността на болничните мениджъри да управляват собствените си легла и да въвеждат нови дейности, което на практика ги ограничава и тях, и лекарите в развитието им.  

Освен това ще настояваме Здравната каса да публикува контролите, които залага при отчитането на дейностите. Контролите трябва да бъдат такива, каквито са записани в правилата в НРД. След като са записани, те не трябва да бъдат тайна. Когато знаем какви са, ще настояваме от нашите софтуерни разработчици да направят програмите така, че да не можем да грешим. Защо трябва да отчета нещо, при което е направена грешка или е пропуснато неволно, за да науча впоследствие, че няма да ми бъде заплатено, при положение че програмата може да ми сигнализира за пропуска.