Първите часове след раждането са най-рисковият период за всяко бебе

Проф. Тибор Ертл е съосновател на унгарската коалиция за подобряване на грижите за недоносените деца – Асоциация "Right(s) beside you", създадена след Първия G2G форум. Президент е на Консултативния съвет по неонатология към държавния секретар по здравните въпроси в продължение на 5 години. Той е един от най-важните и влиятелни унгарски експерти по неонатология и грижи за преждевременно родените деца, автор и съавтор на безброй национални и международни издания.

Проф. Ертл е сред лекторите на 1-вия и 2-рия G2G форум. От 2000 г. е професор в Катедрата по неонатология в Училището по медицина към Университета в Печ, а от 2015 г. - председател на комисията по медицински науки и заместник-председател на Асоциацията на унгарските медицински дружества.
Той беше и гост-лектор на Третия глобален форум, посветен на грижата за недоносените бебета, състоял се в София в началото на декември.

Проф. Ертл, в какви случаи можем да кажем, че едно бебе е недоносено?
За преждевременно родено се смята дете, родено преди завършването на 37 гестационна седмица от бременността. В зависимост от това колко по-рано от термина се ражда едно бебе, недоносеността бива късна – при дете, родено между 34 и 36 седмица от бременността, умерена - при дете, родено между 32 и 34 седмица, висока - родено преди 32 седмица и екстремна – при дете, родено в или преди 25 седмица от бременността. Повечето от преждевременните раждания (около 75%) попадат в групата на късната недоносеност.

Какви рискове за здравето на майката и на новороденото бебе крие преждевременното раждане?
Първите няколко часа след раждането са най-рисковият период за всяко бебе. По принцип, колкото по-рано е родено едно бебе, толкова по-голям е рискът от усложнения. Недоносеността е водеща причина за смъртността на децата под 5 годишна възраст.

В развитите държави показателят, отчитащ процента на оцелелите сред недоносените новородени, е около 90%, докато в страните с нисък стандарт – той е приблизително 10%. Разликите в нивата на този показател са много очевидни. В отделенията с по-нисък бюджет половината от бебетата, родени преди 32 гестационна седмица (или 2 месеца по-рано), умират поради липса на една възможна, приложима и рентабилна грижа като например затопляне, подкрепа при кърмене, както и основни мерки при инфекции и дихателни проблеми. В държавите с по-високи доходи почти всички бебета с тази степен на недоносеност оцеляват. Преждевременното раждане може да причини краткосрочни или дългосрочни здравословни проблеми. Теглото на новороденото също има важна роля. Въпреки това, не при всички недоносени деца се появяват усложнения.
Според данни на Световната здравна организация, 15 милиона бебета се раждат прекалено рано всяка година. Това прави повече от 1 на всеки 10 новородени. Приблизително един милион деца умират всяка година в следствие на усложнения след преждевременно раждане. Много от оцелелите недоносени бебета до края на живота си имат затруднения, включително проблеми със зрението и слуха, както и при възприемането на учебния материал в училище.

Епидемиологът доктор Дейвид Бейкър е първият застъпник на теорията за ембрионалния произход на заболяванията у възрастния човек. През 1986 г. той публикува откритията си, предполагащи пряка връзка между пренаталното хранене и по-късната поява на коронарната болест на сърцето. Първата установена връзка е била между теглото при раждане и това заболяване. Подобна асоциация се прави и между родилното тегло и инфаркта, хипертонията, диабета тип 2, инсулиновата резистентност, ранен пубертет. В неиндустриализираните държави тази връзка се проявява още по-осезаемо.
Въпреки че теорията на Бейкър е критикувана, доказателствата, събрани от епидемологични проучвания и експерименти с животни, се приемат за достатъчни, за да бъдат продължени опитите и евентуалните последици да се вземат под внимание.  Една от тези последици може да бъде събирането на информация за вътреутробното развитие на индивида при снемането на анамнеза.
По отношение на майката бих насочил вниманието към факта, че разпространението на следродилна депресия при майките на недоносени бебета се изчислява между 28 и 70%. Симптомите на тревога и безпокойство също се засилват след преждевременно раждане. Тези деца обикновено остават по-дълго в неонатологичното интензивно отделение и продължителната физическа раздяла може да окаже неблагоприятно въздействие върху емоционалното състояние и на майката, и на новороденото.

Кои са най-често срещаните проблеми при недоносените деца?
Трябва да разграничим усложненията в краткосрочен и в дългосрочен план.
През първите седмици, възможните усложнения от преждевременното раждане могат да бъдат дихателни- недоносеното бебе може да има затруднения с дишането поради неразвита респираторна система. Възможно е също така преждевременно родените деца да развият хронично белодробно заболяване, известно като бронхо-пулмонална дисплазия. При някои деца се появяват дълги паузи в дишането, известни като апнея. Съществува и риск от сърдечни проблеми, като най-често срещаните са персистиращия артериален поток и ниското кръвно налягане. Колкото по-рано е родено едно бебе, толкова е по-голям рискът от мозъчен кръвоизлив или т.нар. интравентрикуларен кръвоизлив. Повечето кръвоизливи са леки и имат слабо, краткосрочно влияние. При някои бебета обаче може да бъдат и по-тежки, които причиняват перманентни мозъчни увреждания. По-рано родените бебета имат и проблеми с терморегулацията. Недоносените бебета бързо губят телесната си топлина, те нямат натрупана подкожна мазнина, както доносените новородени, и не могат да генерират достатъчно топлина, за да компенсират тази, която губят през повърхността на телата си. Ако телесната им температура падне прекалено ниско, резултатът може да бъде хипотермия.

При недоносените деца се среща често неразвитост на гастро-интестиналния тракт, което ги прави по-податливи на усложнения като например некротизиращ ентероколит. Преждевременно-родените бебета, които се хранят само с майчина кърма са в по-малък риск от развиването на това заболяване. При тях има и риск от проблеми с кръвта като например анемия и бебешка жълтеница. Анемията е често срещано състояние, при което организмът няма достатъчно червени кръвни телца. При всички новородени се наблюдава лек спад в броя на червените кръвни телца през първите месеци от живота им, но при преждевременно родените спадът им може да бъде много по-голям, особено ако на вашето бебе са му вземали кръв за изследвания много пъти. Тези деца са по-податливи и на проблеми с метаболизма и имунната система. Недоразвитата имунна система, която е много често явление при недоносените бебета, може да доведе до инфекции, а една инфекция при дете, родено преди термин, може много бързо да се пренесе в кръвоносната система и да причини сепсис, който е живото-застрашаващо усложнение.

В дългосрочен аспект преждевременното раждане може да доведе до церебрална парализа, нарушени когнитивни умения. При преждевременно родените бебета има по-голяма вероятност да изостанат в развитието си в някои аспекти, ако ги сравняваме с техните доносени връстници. Когато тръгнат на училище, при недоносените деца могат да се появят известни затруднения с възприемането на учебния материал. Те са изложени на риск и от зрителни проблем, проблеми със слуха, дентални проблеми. При недоносените, които са имали тежки здравословни проблеми, има повишен риск от развитието на дентални нарушения като късно поникване на зъбите, обезцветяване или неправилно подреждане.
По-рано родените деца са по-предразположени и към поведенчески и психологически проблеми. Недоносените деца в сравнение с доносените са по-предразположени към развиването на някои проблеми в поведението и психиката като например дефицит на вниманието или хиперактивност.  Преждевременно родените бебета по-често страдат от хронични здравословни проблеми, като някои от тях може да изискват и болнично лечение. Сред тях са инфекциите, астмата и хранителните проблеми. При недноносените тези проблеми в повечето случаи се развиват или стават хронични. Родените преди термин деца също така са в повишен риск от синдрома на внезапната детска смърт.

Съществува ли риск за недоносените деца когато пораснат? По-податливи ли са те на инфекции и други здравословни проблеми?
Д-р  Баркър бе забелязал, че най-бедните райони на Англия са тези с най-високо ниво на сърдечно-съдови заболявания -  той откри и връзка между ниското тегло при раждането и заболяванията при възрастните. Тези наблюдения са при различни населения по целия свят. В обяснение на тези констатации, д-р Баркър предполага, че ембрионите се „научават“ да се адаптират към средата, в която се очаква да влязат след излизане от утробата. По същество, към плацената се подават „пощенски картички“ какво да очаква плода от външния свят, което съответно подготвя неговата физиология. Това може да бъде адаптивен механизъм, но може да бъде и вредящ механизъм. Хипотезата на д-р Баркър се фокусира върху ролята на факторите, които влияят на плода и растежа му в неговия последващ жизнен път, като например затлъстяване, диабет и сърдечно-съдови заболявания. Тази хипотеза бе доразвита в концепция за произхода на заболяванията и изводите са, че съществува връзка между растежа и други фактори.

Със сигурност медицинската грижа за недоносените бебета е много специфична и може да изисква изключителни усилия. Кои са най-големите предизвикателства пред неонатолозите  в първите часове след преждевременното раждане?
Най-голямото предизвикателство е да се прецени какви са границите на жизнеспособност. Напредъкът в медицината през последните две десетилетия промени грижата за майките при преждевременно раждане и особено за недоносените бебета. Отчитат се бавни, но стабилни резултати. В най-ранната гестационна възраст, предоставянето на акушерска и интензивна неонатологична грижи е комплексен процес. Това изисква екипен подход с консултации между медицинските лица и семейството. В много случаи, под 24-та гестационна седмица, не е ясно дали прилаганото лечение е най-доброто за бебето.

Проф. Ертл, бил сте председател на Консултативната комисия по неонатология в Унгария. Защо във Вашата страна е създаден специален орган по тези въпроси и какви са неговите функции и отговорности?
Да, бях председател до 2015 г., а към момента съм член на комисията Когато започнах моята кариера бяха отчитани над  годишно над 190 000 преждевременни, като смъртните случаи бяха при всяко 3-то от 100 новородени, преди да навъши годинка. През 2011 г. бяха регистрирани по-малко от 90 000 раждания, но смъртността  при децата бе 5 на 1000. Здравните власти регистрираха този демографски и оцениха усилията, които ние полагахме за подобряване на неонатологичната грижа.  Ние събираме данни от 21 неонатологични интензивни отделения, имаме актуална статистика и по този начин подпомагаме хората, които взимат решения да правят това по най-ефективния начин. Контролът на качеството и разработването на насоки също са наши топ приоритети.

Смятате ли, че е необходима отделна политика за специфичната грижа за недоносените бебета?
Със сигурност. През последните три години нашите резултати стават все по-добри (смъртността при тези деца спадна до 4.1 на хиляда, намалява и процентът на усложненията), а всичките 21 неонатологични интензивни отделения бяха оборудвани с последната технология за недоносените бебета.

Разкажете ни за случай от Вашата практика, който е оставил силна емоция у вас.
През 1992 г. един от моите колеги неочаквано роди малко, крехко момиченце в 28-мата гестационна седмица, с тегло 1250 гр. Бебето разви респираторен дистрес синдром, а майката стоя до бебето в продължение на 5 часа след раждането. Тя прекарваше най-малко по 20 часа на ден заедно с нас. В края на първата седмица респираторните проблеми бяха разрешени чрез сонда за хранене майката осигуряваше кърма за бебето, нещо повече, тя сама започна кърменето на третата постнатална седмица. От тогава аз съм убеден, че участието на майката по време на престоя на бебето по време на лечението неонатологичното интензивно отделение е от съществено значение. Към настоящия момент това малко момиченце вече е голяма дама, студент в нашия медицински университет.

Родителите на недоносени деца са подложени на голям стрес. Какъв съвет бихте им дали?
Родители, акушерки и доктори са партньори в грижата за недоносените деца. Те трябва да общуват постоянно, да имат доверие един на друг, както и да се уважават взаимно. Много болници опитаха да стандартизират такава дискусия чрез разработване на контролни листове, протоколи и други материали, които да подпомогнат процеса по взимане на решения. Доказано е значението на методи като храненето със собствено майчино мляко, кенгуру-грижата, контактът „кожа до кожа“ при развитието на бебета с критично ниско тегло. Ние като медицински лица трябва да насърчим този процес и да обсъждаме повече внимание за това да се споделя информация със семейството, както и да се подобрява комуникацията.